ICU危重病人从头到脚的评估

ICU危重病患者的健康评估主要内容从头到脚的评估方法护理评估的分类护理评估的内容护理评估的目的护理评估的概念概念护理健康评估是指一种有计划、系统的收集患者健康状态资料，并对资料的价值进行判断的过程。概念护士用自己的感官或传统的检查工具找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查评估的目的危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。护理诊断或临床问题、护理需要,评估作为选择护理干预方案的基础评价治疗和护理的效果。高级评估护理评估基础评估护理评估的分类•根据评估的内容护理评估的分类身体系统评估护理评估从头到脚评估•根据评估的方法高级评估的内容基本的健康评估病史、体格检查、心理社会性评估临床诊断性技能ECG分析CXR分析ABG分析化验报告分析临床监测性技能监测血液动力监测：AP、CVP、CO呼吸监测：SpO2&ETCO2脑神经监测：ICP基础护理评估的内容获取病历生理检查心理及社会性的评估基础护理评估的内容获取病历主诉病史过往手术心理社会史:吸烟、喝酒、饮食习惯过敏情况基础护理评估的内容生理检查4种基本检查技术望诊,触诊,叩诊,听诊检查方式由头到脚式评估按身体系统式评估：心血管系统、呼吸系统、脑神经系统……基本健康评估的内容心理及社会性的评估心理性个性自我、生理自我社会性角色功能:主要角色、次要角色、最次要角色相互依赖性：情感支持护理评估的时机入科时评估床边交接班时评估查房时评估外出检查前及回室时评估手术后回室时的评估转科前的评估从头至脚式评估概念从头到脚评估法（Head-to-ToeExam）是ＩＣＵ护士常用的一种标准评估方法，指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。背部脚部手部会阴腹部胸部颈部头部护理评估从头至脚式评估顺序检查前先作基本观察首先观察患者的ABC情况呼吸型态:通气模式-IPPV/CPAP氧气需求:FiO260%氧合情况:SpO296%心血管情况：BP↑/↓,HP↑/↓强心药使用情况：多巴胺、去甲肾、肾上腺素a)头部检查清醒程度拍肩膀/轻扣额头叫唤患者的名字昏迷患者：GCS评估a)头部检查瞳孔形状大小对称对光反应瞳孔的反应间脑间脑小、有反应ⅢN散大、固定脑桥针尖样中脑居中固定顶盖板大、固定瞳孔的变化：突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有脑疝形成。双侧瞳孔缩小：珠网膜下腔出血、有机磷农药中毒，使用吗啡/冬眠类药物。双侧瞳孔针尖样：脑桥损伤、冬眠灵类药物中毒。a)头部检查清洁程度眼睛：水肿、发红口鼻腔：异物、出血、咽喉部情况耳朵：出血口腔气味：烂苹果味——酮症酸中毒；氨臭味——肝昏迷；大蒜味——有机磷中毒。口唇色泽：发绀——心、肺功能不全；樱桃红色——CO中毒a)头部检查鼻胃管标记是否正确检查鼻胃管是否固定牢固回抽胃液管道的评估内容管道标识：有无？留置时间：是否过期?固定位置:是否符合要求？固定妥善：是否?脱出、移位:有无？连接装置：袋/瓶/球出入量多少：要求h/每24h管口敷料情况：有无渗血、渗液，更换时间？管道堵塞、受压、扭曲、夹/开？a)头部检查ETT标记是否正确检查ETT是否固定牢固检查气囊压力a)头部检查头的后枕部有无压疮特别是脑外科患者、脊柱损伤患者、小儿、a)头部检查ICP及头部的引流管(如有)确保固定牢固、位置是否合适确保引流管畅通b)颈部检查有无肿胀或瘀伤浅表淋巴结有无肿大：颌下、锁骨上、腋下b)颈部检查气管有无移位b)颈部检查颈部的导管确保固定牢固观察有无渗血或感染敷料是无过期c)胸部视诊观察呼吸形态有无异常观察胸廓起伏情况、是否扩张对称、有无畸形c)胸部触诊有无肿块、压痛双侧胸廓扩张是否对称是否有触觉性震颤c)胸部叩诊共鸣音：減少/钝音胸腔积液、血胸、肺纤维化、肺炎共鸣音：增強气胸、肺气肿c)胸部用听诊器去听呼吸音呼吸音正常的气管音/支气管音呼吸音正常的支气管肺泡音呼吸音正常的肺泡音呼吸音异常呼吸音呼吸音增強(异位性支气管音)特点：粗糙由于声音传递增加使得肺周呼吸音↑如：肺实变呼吸音异常呼吸音呼吸音減弱特点：气流减弱使局部得呼吸音减弱如：气胸、肺萎缩,肋膜积水呼吸音罗音/爆裂音特点：象在水中吹气泡声,鞭炮声吸气時在小气管听到因为空气通过有液体或痰的小气管所产生的如：气管炎症、感染、充血性心衰竭严重程度•轻度•中度•严重喘鸣音高调,悦耳（富音乐性）气管收缩、痉挛(哮喘有关)吸气时在小气管听到呼吸音c)胸部用听诊器去听心音(+/-)部位：主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣c)胸部检查深静脉导管(如有)确保固定好观察有否渗血或感染敷料是否过期c)胸部检查胸部伤口(如有)确保其敷料有无固定好观察有无渗血或感染检查胸部引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通d)腹部听诊检查有无肠鸣音肠鸣音活跃：10次/min肠鸣音亢进：次数多而响亮、高亢的金属音——腹泻、肠炎、甲亢；肠鸣音减弱：4次/min，甚至1min才听到1个——便秘、低血钾、胃肠功能低下。肠蠕动消失：急性腹膜炎、腹部手术后、麻痹性肠梗阻d)腹部触诊确定腹部有无膨涨变实触痛必要时测量腹围d)腹部检查腹部伤口(如有)确保其敷料有无固定好观察有无渗血或感染检查腹部引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通e)会阴检查股部导管(如有)确保有无固定好观察有否渗血或感染检查会阴卫生情况皮肤损伤、压疮有无大小便失禁f)手部检查双上肢肌力、握力、各关节活动度情况检查外周组织灌注情况感觉颜色温度毛细血管充盈时间（Q：2~3s）f)手部检查有无伤口情况检查有无水肿、皮肤粘膜出血f)手部检查静脉导管确保有无固定好观察有无渗血或感染检查双下肢肌力、各关节活动度、水肿情况毛细血管充盈时间足背动脉搏动情况g)脚部g)脚部检查皮肤双腿是否有深静脉栓塞温度、颜色、感觉测量小腿评估有无Homans征（直腿申踝试验）（+/-）g)脚部检查皮肤情况温度颜色检查有无伤口、水肿、出血g)脚部检查静脉导管确保有无固定好观察有无渗血或感染h)背部检查背部有无伤口有无压疮皮肤的清洁情况评估后分析1)氧合情况2)神经功能3)液体及电解质4)营养5)排泄6)运动与休息7)感知8)保护9)内分泌功能10)心理-社会-情感方面1)氧合心血管系统功能■血压：mmHg□正常□低血压□高血压■心率：次/分□正常□心动过缓□心动过速■心电图：□正常□心律失常■心血管药物的应用：□无□有■心血管的其它支持：□无□起搏器□主动脉球囊反搏■体温：℃□正常□发热□体温过低1)氧合呼吸功能■氧分压/经皮血氧饱和度下降：□否□是■二氧化碳分压/呼气末二氧化碳升高：□否□是■呼吸功能不全（35次/分)：□无□有□机械通气■呼吸支持：□自主呼吸□鼻导管吸氧□面罩吸氧□BiPAP机□呼吸机2)神经功能■意识水平下降：□无□有伴GCS分或RASS分■瞳孔大小及对光反应有改变：□无□有■颅内压升高：□无□有□不适用■抽搐：□无□有3)液体及电解质■液体过多/不足：□无□有□不适用■电解质失衡：□无□有□不适用■动脉血气pH值改变：□无□有□不适用■尿素氮/肌酐升高：□无□有□不适用4)营养■营养不良状态：□无□有□不适用5)排泄■胃肠功能：□便秘□腹泻■泌尿功能：□少尿□多尿6)运动与休息身体活动障碍：□无□有深静脉血栓：□无□高危□有休息不足/失眠：□无□有□不适用7)感知疼痛：□无□有沟通问题：□无□有8)保护皮肤保护：□受压□伤口□引流免疫保护感染的症状：□无□有9)内分泌功能■血糖：□正常□异常■胰岛素的应用：□无□有10)心理-社会-情感方面□因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未能进行□病人有以下问题：焦虑：□无□有家人需要医务工作者援助：□否□是需要家人/牧师的支持：□否□是确定护理问题写出护理重点小结评估方法很直观、很自然，自上而下，定位明确思路顺畅。评估者可以及时发现交班者交代不足的内容和安全问题。评估者能评估到病人随着病情进展可能出现的潜在危险因素。从头到脚评估法能提高护理质量。