ICD的功能作用与发展态势

1、标准（Standard）的定义标准是指为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定、并由公认机构批准，共同使用和重复使用的一种规范化的文件。2、标准化的沿革古代的标准化：秦始皇统一中国:“车同轨，书同文”。近代工业标准化：1789年E·惠特尼设计了组装步枪。信息时代标准化：ISO、IEC全面的信息技术标准化体系。3、ICD是对疾病和手术的名称的表达类标准1、分类：是某一领域内概念的序化和原理的序化。2、编码：指定一个对象或事物的类别或者类别集合的过程。3、分类编码的方法首先确立分类设计的目的找出最本质的特性或要素作为分类的依据围绕这个轴心进行具体分类：归并与排除，形成“类”依从属性关系作有序的排列：“类目”、“亚目”、“细目”按序化关系为每一具体对象编码1、ICD概念国际疾病分类（InternationalClassificationofDisease,ICD）是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。2、ICD发展简史ICD已有110多年发展历史：1900年第1版，列出192种疾病；1975年ICD-9；1994年ICD-10，列出14400种疾病种类，更名为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》。北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心负责中文事宜3、ICD分类原理与方法▲ICD分类的目的与基础：对疾病的命名疾病的本质和表现特性正是分类的依据▲依据疾病的四个主要特性：病因、部位、病理、临床表现（分期、分型等），形成一个多轴心的分类系统。▲分类与命名之间存在一种内在的对应关系编码是唯一性：表示了特指疾病的本质和特性标示了疾病在分类里的上下左右关系▲ICD分类方法有三个层次：类目、亚目、细目，各围绕一个轴心类目：三位数编码，如S80亚目：四位数编码，如S82.0细目：五位数编码，如S82.01双重分类：剑号与星号，如A18.0↓H75.0*索引排列方法：按汉语拼音—英文字母顺序排列，第一层次是主导词，其次若干个修饰词逐层依序排列。4.ICD-9-CM（clinicalmodification）▲美国国家健康统计中心对ICD-9的临床修订版，编码由3码扩展到5码，代码由1300个增加到17000个，更适合临床的需要。▲台湾健保局也使用ICD-9-CM为保险支付的疾病代码标准。▲我国使用ICD-9-CM-3手术与操作彪马5.国际肿瘤疾病分类ICD-OWHO于1976年根据ICD—9研发，将ICD的4位解剖学代码和形态学代码组合，形态学代码又包含：第5位数字表示肿瘤行为编码第6位数字表示肿瘤组织学定级和区分编码ICD-O第5、6位数字编码内容第5位—肿瘤行为编码第6位—组织学定级和区分编码/0良性/1交界性1Ⅰ良好分化/2原位癌2Ⅱ中等分化/3恶性，原位3Ⅲ不良分化/6恶性，转移，继发4Ⅳ未分化、间变的/9恶性，原位，9继发部位未定不适用的级和区分1、ICD在病案管理中的应用住院病案首页填写：主要诊断与其他诊断的疾病编码手术及操作编码医院疾病种类的统计各类疾病（传染病、肿瘤、重大疾病）上报疾病监督和突发公共卫生事件1、问题的本质▲ICD是疾病和有关健康问题的国际统计分类临床诊断是临床医学和循证医学诊断▲ICD无法取代临床诊断，因为它临床表达能力有限，无法准确、全面地记录疾病的解剖位置，严重程度及临床表现等。所以“内科学”等教科书的诊断没有采用ICD。2、问题的人为因素谁完成ICD编码：医生？病案统计员？ICD统计分类≠临床诊断ICD统计分类由专业病案统计员完成√ICD统计分类由临床医生完成×完善方法：WHO建议：不同国家和地区按照应用目的与水平的不同，可以对ICD自行扩展。这也是一项有意义的探索课题。1、ICD是医院医疗管理的基础，有助于准确统计各病种的诊疗人数、医疗质量；有助于提高医院的医疗技术，确定医院核心竞争力。2、ICD是医院行政管理的基础有助于准确了解费用支出、收入；有助于医院的定位、发展规划1、ICD是疾病名称标准化、格式化表现，这是医疗卫生信息在区域智慧医疗平台上共享和利用的基础。2、ICD是电子病历等临床信息系统的应用基础3、国内外医疗卫生统计和国际交流的基础。4、ICD是医疗卫生领域大数据和数据挖掘的基础（1）按服务项目付费患者按在医疗服务方消费的项目总数的费用偿付保险金。费用风险由保险方承担。（2）按服务单元付费保险方按每一服务单元确定预定费用，并支付合计总费用。费用风险由保险方承担。这二种类型不利于抑制过度增长的医疗费用（3）按总定额付费：在一定时限内，保险方对医疗服务方约定费用预算总额，并按此总额内提供服务付费，费用风险由医疗服务方自行承担（4）按病种付费：按诊断分类限定每一病种（在一次住院期间）的预算费用总额，费用风险由医疗服务方自行承担。这二种类型有利于抑制过度增长的医疗费用1、我国医疗社会保险的发展和成就；2、我国医疗社会保险面临的严峻问题；3、按病种将是我国近期医疗社会保险基金的偿付主要类型。举例：“新农合重大疾病保障100个病种的制定”4、ICD的重要作用！1、DRG（诊断相关组）概念（diagnosisrelatedgroups，DRG）美国以住院病人医疗费用及住院天数作为主要影响因素的疾病群代码系统，专门用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。DRG由耶鲁大学1970年为开发2、DRG（诊断相关组）分类原理及方法将临床处置类似、资源消耗相近的病例进行归类，提供了一个对住院病人进行分类的、数量较少的编码系统考虑下列因素：①病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病；②实施的治疗过程；③病人的年龄；④病人的性别；⑤病人出院状况。将病人分入大约467个诊断相关组。3、DRG（诊断相关组）分类的应用与意义DRG为特定的病种分组标准，应用于美国医疗保险预付款制度医疗保险方不是按照病人住院的实际花费支付费用，而是按照病人所归类的DRG组予以支付。促进了医疗资源利用的标准化。•激励医院加强医疗质量的管理。•迫使医院为获得利润而提高医疗技术、降低医疗费用、缩短住院天数。•有利于国家医疗保险制度的运行和优化。不同的病人病情不同，不同医院提供诊治的措施不同，如何进行医疗服务绩效评价是困难的问题，很难比较绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。•北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布；•利用历年出院病案病历首页数据库评价临床重点专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱，可以实现客观科学的持续监测及评价；•卫生部医管司将应用BJ-DRG评价纳入新一轮医院等级评审条件之中。有利于解决下列问题•现行政府医疗定价、以药养医、医疗服务按项目付费等政策带来的弊端；•刺激过度就医、用药、诊疗，导致医疗费用快速上升；•医疗支出结构严重失常，医务人员劳动价值得不到体现；•医患关系紧张。•2012年1月-12月试点情况：•六家试点医院按DRG付费共计38439例，涉及107个DRGs；医疗支出成本（按现行政府项目定价计算）平均下降19%。•未发生一起因医药费用引发的医患纠纷。•意义：医院在不靠政府调整价格、不增加财政投入、不提高医保基金和患者自费负担的前提下，依靠成本控制提高劳务收入。•正确选择主要诊断，主要手术。•保证所有相关的其他诊断和所有的相关手术和操作都写入病案首页；•首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。内科：临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗塞心律失常心功能不全DIG:主要诊断：心肌梗塞其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心功能不全•例一第一诊断I21.1心肌梗塞DRGF60B,价格2900€•例二第一诊断I21.1心肌梗塞第二诊断肺炎,心衰,脓毒症DRGF60A,价格4400€•例三第一诊断I21.1心肌梗塞第二诊断肺炎，心衰，脓毒症操作PCI术，心脏导管DRGF24A，价格7800€1、临床路径（clinicalpathway）定义：•首先根据病种、病情进行分类，然后对每一类制定出规范的诊疗方案，形成规范化的医疗路径。2、目前医疗卫生信息化的重点之一2009年卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》将临床路径管理嵌入电子病历系统已经成为趋势3、功能：根据患者EMR信息，选择相应的临床路径；依据路径自动生成医嘱，在执行临床路径时自动生成病程记录；根据患者病情变化提示临床路径变更或终止；实现对临床路径管理的统计分析和汇总评估。4、意义：提高医师对正确、规范化医疗的依从性提高医疗质量，减少医疗差错规范医疗行为，降低医疗费用1、病历书写规范的首页必须填报“临床路径管理”情况。2、病案管理必须包括病案质量控制管理，临床路径的选择与执行直接关系病案质量控制。3、本届会议的任务之一：“病案管理专业委员会”拟成立病案质控学组。1、临床路径的选择必须遵循ICD编码；2、临床路径的选择正确与否，依靠正确理解ICD编码。3、举例：不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）……1、RichardS.Dick：电子病历定义◦电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息，◦但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理、查询。◦它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用信息技术进行多媒体的信息综合处理。2、电子病历的本质•是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。•因此它应该具备自己独立的结构化模型，它所包含的应该是结构化的、标准化的数据。•当我们“书写”电子病历的时候，实际上是在调用、组织和运行电子病历系统独特的结构化模型和结构化数据。1.表达病历规范的格式•依据卫生部《病历书写规范》，•表达通用的分层次结构内容——见表前3层。2.反映临床医学知识和诊断治疗的规律•电子病历包括了临床医学知识和诊断治疗的规律，——见表后3层___________________________________________________________________________层次名称包含病历内容___________________________________________________________________第1层心绞痛病历模板体温单、医嘱单、入院记录……第2层入院记录主诉、现病史、既往史……第3层现病史心绞痛症状、伴发症状、……第4层心绞痛症状疼痛范围、疼痛性质、伴随症状……第5层疼痛范围长度宽度第6层长度数值,、单位……………………________________________________________________________________________________________1、纸质病历≠电子病历2、病历书写规范→电子病历架构模型3、病历书写规范的格式化、规范化将影响电子病历的创建和质量。4、新版“病历书写规范”做了很大的改进，但任重道远。5、措施：病案管理专业委员会拟成立电子病历学组。展望未来：信息化时代将使《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“病案质量控制规范”、“病历质量管理规范”相互支撑、关联融合，形成为一体化的管理规范。ICD将与其他医学信息标准共同促进病历书写规范化，共同促进医疗卫生事业改革发展