支气管封堵器的插入与定位-左肺封堵-裴焕爽

河北医科大学第四医院麻醉一科裴焕爽13930125450麻醉一科胸心外科、脑外科等、胸科气道管理单肺通气，两肺分别通气、封堵技术、心肺复苏麻醉篇、困难气道流程、清醒插管、椎旁神经阻滞、超声引导、可视化等技术说我呢封堵器为胸腔内操作手术提供肺萎陷实现单肺通气医疗器械开胸手术气道管理工具一种思路——支气管封堵器目前实现单肺通气常用方式：双腔支气管导管支气管阻塞技术导管选择需具备操作简单盲插成功率高并发症少封堵器能提供良好肺萎陷实现单肺通气满足开胸手术单肺通气能提供良好肺萎陷能选择性封堵全肺和肺叶能改善术中低氧血症（可选择性肺叶封堵）操作简单，成功率高，损伤小移位后易调整一、气管支气管解剖知识二、简单介绍封堵器三、封堵器应用方式四、封堵器的插入与定位六、听诊法套囊位置分析五、封堵器的使用技巧一、气管支气管解剖知识左主支气管较细而长，长约5cm，直径约1.0～1.5cm，与气管纵轴成40～45°角右主支气管较短而粗，长约2.5cm，直径约1.4～2.3cm，与气管纵轴的延长线约成20°～30°角封堵器套囊位置成人门齿距隆突28~32cm套囊在支气管内可移动的安全范围左主支长约5cm二、简单介绍封堵器坦帕角刻度标志套囊充气处优势接近解剖盲插成功率高纤支镜插口吸痰管插口10cm203040成人门齿距隆突28~32cm在胸外科应用1、常规胸科手术如贲门癌、食管癌、肺癌、纵膈肿物行开胸术或经胸腔镜手术常规下封堵器2、行左右两侧胸腔手术的，如双肺结节胸腔镜下切除术，术前评估病人有困难气道单腔管+封堵器3、胸科手术困难气道但术中需单肺通气（口插或鼻插单腔管＋封堵器）单腔管+封堵器4、基础肺功能差低氧血症但术中要求行一定程度肺萎陷时可选择叶封堵单腔管+封堵器5、女性，肥胖患者（101.5kg）右肺下叶结节行开胸探查术，术中单肺通气低氧血症，后选择性右肺中下叶封堵，肺萎陷良好单腔管+封堵器…6、心外冠心病病人，左肺有结节，不停跳搭桥+左肺结节楔形切除术，术中单肺通气（心外联合胸外科）单腔管+封堵器7、骨科椎体手术行胸腔入路单腔管+封堵器8、骨科椎体肿瘤侵及胸壁（骨科联合胸外科）单腔管+封堵器9、病人高龄，术前基础情况较差，经胸腔操作手术，术后直接转ICU，不必更换导管10、心外手术不停跳搭桥+肺叶楔形切除术，术中需单肺通气，单腔管+封堵器，术毕转心外监护室，不需更换导管，避免二次换管带来的风险三、封堵器应用方式1、左全肺封堵（本次重点讲解）2、右全肺封堵3、选择性左肺下叶封堵4、选择性右肺中下叶封堵……如何选择封堵方式，需考虑：1、患者生命体征平稳2、为术者提供满意操作空间3、麻醉医生操作简单，易于管理四、封堵器的插入与定位1、全程纤支镜引导插入与定位（无“坦帕角”）少用2、盲插与听诊法定位（无纤支镜）常用（因“坦帕角”接近解剖，盲插成功率高）3、先盲插，后纤支镜调整与听诊相结合（有时隆突有变异结合听诊）力荐（重点讲解3）体外操作演示（视频略去）12345左封堵右封堵套囊位置两种情况1、置入顺畅（1分46秒）（最期待）2、置入不顺畅（4分3秒最想了解？）两种情况视频略去封堵器（左肺封堵）插入与定位视频先盲插，后纤支镜加听诊相结合左肺封堵盲插（顺畅）.mp4注：1、坦帕角朝向2、过单腔管时的突破感，对应刻度约20cm3、进左主支气管的刻度约30cm4、下封堵器时间（1分46秒）1、置入顺畅左肺封堵封堵器（左肺封堵）插入与定位视频先盲插，后纤支镜加听诊相结合左肺封堵先盲插后纤支镜定位.mp4左肺封堵纤支镜定位后听诊.mp4注：1、坦帕角朝向2、过单腔管时的突破感，对应刻度约20cm3、进左主支气管的刻度约30cm4、置入封堵器时间（4分3秒原因？）2、置入不顺畅看到了什么？封堵器置入时间稍长的原因？单腔气管导管插入气管深度导管尖端距隆突距离回撤导管套囊距隆突位置安全移动范围左主长约5cm左肺封堵（1盲插后纤支镜定位；2侧卧位后；3侧卧位后再次纤支镜定位）123左肺封堵术中效果（肺萎陷、呼吸参数、血气结果）左肺封堵单肺通气时左肺封堵术中效果套囊位置1、右肺封堵坦帕角朝向右侧，充分润滑后经单腔管插入2、盲探插入后纤支镜定位3、结合听诊法右肺封堵（套囊位置）插入过深插入和定位同前，只是套囊位置不同意义：基础肺功能不好，肥胖病人，尤其是右开胸手术，术中低氧血症时的处理策略（提供不同程度肺萎陷，保证病人安全同时为术者提供操作空间）病例数不多，今后进一步研究套囊位置套囊位置1、封堵器套囊及连接杆前1/3充分润滑2、准备与之匹配的单腔导管：男8.0；女7.5（6.0）3、单腔导管勿插入过深（尤其左侧）4、坦帕角朝向开胸手术需封堵侧5、插入封堵器，缓慢前进，看封堵器刻度（门齿处20cm），感受封堵器突破单腔导管时的落空感，继续前进，看封堵器刻度（门齿处30cm），停止前进6、纤支镜检引导、定位，同时结合听诊法7、左肺封堵套囊过隆突进左主支2cm处充气和放气检测；右肺封堵套囊过隆突进右主支充气和放气检测8、翻身等体位变动时再次纤支镜定位调整成人门齿距隆突28~32cm五、封堵器的使用技巧1、插入环节：①单腔气管导管不易插入过深尤其左肺封堵时；②封堵器套囊充分润滑；③封堵器前端朝向；④看准封堵器上刻度（20cm；30cm）；成人门齿距隆突距离28~32cm右主与纵轴约20~300左主与纵轴约40~4502、定位环节：①可移动安全范围；②相对理想到位位置（防止翻身摆体位时移位）；③翻身后进行重新定位3、听诊法套囊位置分析（见下页）左主支气管长约5cm六、听诊法套囊位置分析封堵器套囊置于此处左右封堵正确套囊充气后，右肺中下叶无呼吸音，而左肺、右上肺有呼吸音，此时放掉封堵器套囊气体后将封堵器管退出1cm，再充气听诊双肺呼吸音，直至正确右封堵过深封堵器套囊充气应左下肺无呼吸音，而左上肺、右肺有呼吸音，此时放掉封堵器套囊气体后将封堵器每次退出1cm，充气后再听诊双肺呼吸音，直至正确左封堵过深封堵器套囊位于此处时，若充气则可能出现完全进不了气，需放掉封堵器套囊气体，将封堵器向前送2cm以上，充气再听两肺呼吸音以确定封堵器位置封堵过浅箭头所指位置为封堵器套囊所处位置听诊法套囊位置分析1、封堵器在胸腔手术气道管理上提供新思路2、封堵器临床使用广泛，胸科、骨科心外等3、封堵器操作管理简单，损伤小，微创气道4、封堵器插入和定位（纤支镜、盲插、相结合法）5、无纤支镜医院，若外科要求单肺通气，封堵器也是一种选择，采用盲探插入结合刻度与听诊定位法成功率较高6、加强培训、应用、总结以及麻醉同仁交流谢谢祝君美好