支气管肺泡灌洗术

支气管肺泡灌洗术BALF细胞分析在间质性肺病中的临床应用简介支气管肺泡灌洗（BAL）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF在肺部感染中的作用BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF在肺部感染中的作用BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读分类全肺灌洗和部分肺叶段灌洗诊断性灌洗和治疗性灌洗分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF在肺部感染中的作用BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读适应症肺部感染，特别是免疫受损、免疫缺陷的肺部感染的病原学诊断。肺癌，特别是周围型肺癌的肿瘤细胞学诊断。间质性肺疾病(ILD)。研究手段，研究有关疾病肺泡衬液的免疫与炎症细胞及其可溶性成分，揭示发病机理、诊断指征等。分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF在肺部感染中的作用BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读禁忌症活动性大咯血严重心肺功能障碍严重心律失常严重的凝血功能障碍新近发生心梗或有不稳定型心绞痛疑有主动脉瘤气管重度狭窄分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF在肺部感染中的作用BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读术前准备器械准备支气管镜、冷光源、吸引器、活检钳、细胞刷、针吸活检针等、并检查各器械功能，保持正常功能状态。药物准备利多卡因、麻黄素、生理盐水、抢救药物和设备患者准备做好术前检查：胸片、心电图、肺功能、出凝血时间、肝炎梅毒等，必要时拍CT片以确定病变部位。患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作，签同意书。术前禁水禁食4小时，精神紧张者镇静，咳嗽剧烈者可肌注哌替定。灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌段，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。患者体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用建议1：对于未确诊的ILD患者，在接受BAL操作前需要通过HRCT来决定BAL的具体部位，而并非在常规部位（右中叶或左舌叶）进行灌洗；建议提供这类患者接受BAL操作前6周内的HRCT资料。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004操作步骤在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入利多卡因1～2ml，做灌洗肺段局部麻醉；将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管注入室温生理盐水：总量100～300ml，均分为3～5次序贯灌入；每次灌入一份生理盐水后，以低于-100mmHg(lmmHg=0.133kPa)的负压吸引获取BALF（在回吸收过程中的负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜）；每次回吸收量应不低于灌入量的5%（回收率以≥30%为宜）。分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF在肺部感染中的作用BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读BALF的保存和转运器皿应能防止细胞贴壁现象的发生，如镀硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用来悬浮组织的塑料器皿若BALF的处理和分析实验室就在支气管镜操作间附近，则可以常温运送。若标本需要在30～60min后才能处理，则建议需要4℃保存。若1h才能处理标本，建议把BALF离心后悬浮于营养液中并在4℃环境中运送。BALF的保存和转运不建议将标本保存24h后再应用于检测、分析不可将BALF保存于干冰中转运分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF在肺部感染中的作用BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读BAL足以建立诊断的疾病不需要活检（高敏感性+高特异性）a.卡氏肺孢子菌肺炎b.隐球菌肺炎c.军团菌、分枝杆菌BAL多数时候不具有诊断价值需要活检（低敏感性±低特异性）a.白色念珠菌b.曲霉分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF在肺部感染中的作用BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用建议2：疑诊ILD的患者接受BAL后，建议对其BALF进行细胞分类检查，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞计数；剩下的标本还可根据临床情况进行微生物学和（或）找瘤细胞等检测。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004BALF细胞学分析在评价间质性肺疾病(ILD)中的临床应用（图1）注：a如果常规胸部影像学检查和临床表现足以诊断某种ILD（如结节病），则高分辨率CT(HRCT)并非必要。若临床表现符合，则HRCT足以诊断结节病、普通型间质性肺炎、肺朗格罕细胞组织细胞增多症；b根据临床表现须除外感染和恶性疾病BALF细胞学分析在评价急性起病的1LD中的应用流程（图2）注：aHRCT并非必需，必需除外感染分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF的保存和转运BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用BALF细胞分类结果的解读健康对照者BALF中以肺泡巨噬细胞为主（图3）；BALF中淋巴细胞为主型(图4)；BALF中性粒细胞为主型，伴胞内细菌（图5，箭头）；BALF嗜酸粒细胞为主型（图6）；不合格的BALF标本，图中显示有鳞状上皮细胞和退化的柱状上皮细胞（图7，箭头）；BALF中的肺泡巨噬细胞和退化的白细胞（图8，箭头）；含铁血黄素巨噬细胞(弥漫性肺泡出血，图9)；无定形物，主要为非细胞成分的碎片（肺泡蛋白沉积症，图10）健康非吸烟者BALF细胞构成的参考值范围巨噬细胞85%，淋巴细胞10%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞≤1%，鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均≤5%ILD淋巴细胞增多型:淋巴细胞15%中性粒细胞增多型:中性粒细胞3%嗜酸粒细胞增多型:嗜酸粒细胞1%肥大细胞增多型:肥大细胞0.5%巨噬细胞为主，其他细胞分类正常或轻度异常淋巴细胞增多型≥25%，则提示肉芽肿性肺病（结节病和过敏性肺泡炎）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、淋巴瘤50%，则高度提示过敏性肺炎（HP）或富细胞型NSIP中性粒细胞增多型中性粒细胞计数≥50%强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。嗜酸粒细胞增多型嗜酸粒细胞计数≥25%，若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。巨噬细胞增多含有吸烟相关物质的巨噬细胞为主：DIP、RBILD、肺朗格罕细胞组织细胞增多症含铁血黄素巨噬细胞为主:肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤ILD疾病临床表现HRCT通常表现BALF通常表现支持诊断的BALF发现IPF逐渐加重的呼吸困难老年人弥漫性外周网格影蜂窝样改变牵张性支气管扩张↑AM,↑Neu,±↑Eos没有明显的的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的增多NSIP亚急性起病的呼吸困难磨玻璃影或实变影主要累及双下肺↑AM,↑Lym，↑Neu典型的BALF表现除外感染、出血、肿瘤AIP急性起病的呼吸困难胸片示弥漫实变影弥漫、双侧磨玻璃影伴散在实变影↑↑NeuNeu为主除外感染和出血DIP/RBILD吸烟史模糊不清的小叶衷心性结节磨玻璃影支气管壁增厚↑↑AM（富含色素）典型的BALF表现除外感染、出血、肿瘤COP亚急性起病的咳嗽低热、气短、疲劳不均匀，非叶段分布的实变，常单侧、外周分布(类似EP)↑AM，Lym,，Neu±↑Lym典型的BALF表现除外感染、出血、肿瘤嗜酸性肺炎（EP）X线胸片弥漫侵润影对激素反应敏感双侧外周、胸膜下实变影↑↑EosEos%≥25%结节病双肺门淋巴结肿大体检正常常有葡萄膜炎或结节红斑肺门纵隔淋巴结肿大上、中肺沿支气管血管分布的结节↑↑Lym±↑EosLym增多并有典型的临床、影像学表现CD4/CD8≥3.5则提高特异性过敏性肺炎(HP)急慢性病程，有暴露史急性：双侧磨玻璃影或模糊结节慢性：网格状纤维化、蜂窝样改变和牵张性支气管扩张磨玻璃影↑↑Lym，↑Neu泡沫状AM±肥大细胞，±浆细胞显著的Lym增多,CD4/CD8倒置可解释级别的暴露史除外感染、出血、肿瘤弥漫性肺泡出血（DAH）结缔组织疾病急性呼吸困难低氧血症散在或弥漫的磨玻璃影常分布在受累血管支配的肺区含铁血黄素细胞游离红细胞随BALF批次增高的RBC含量除外感染、肿瘤药物性肺炎用药史表现为各种ILD模式多种多样的↑Lym、Neu、Eos±肥大细胞除外感染、出血、肿瘤肺泡蛋白沉积症（PAP）亚急性起病的呼吸困难肺泡填充表现浑浊BALF，外观呈牛奶或浅褐色无需离心即有颗粒沉积PAS阳性无定型物除外感染、出血、肿瘤美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用建议3：对于疑诊ILD的患者进行BALF细胞学分析时，不建议常规进行淋巴细胞亚群分析。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用建议仅在临床怀疑是淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类的初步结果提示为淋巴细胞增多型时进行。这一建议基于本委员会的临床经验，他们认为淋巴细胞业群分析的提示价值有限，若在非淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类结果为非淋巴细胞为主型的患者中进行淋巴细胞亚群分析，可能会误导临床工作。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004