抗菌药合理用药(一)

抗菌药合理用药（一）辽宁中医药大学附属医院苑冬敏2014.9.5主要内容抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则2233抗菌药物专项整治及临床应用管理办法抗菌药物专项整治及临床应用管理办法抗菌药的基础知识抗菌药的基础知识11一、抗菌药的基础知识抗菌药的相关概念抗菌药的相关概念抗生素：抗生素：特指来源于微生物代谢产物及其特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物，在低浓度下能选择性化学半合成衍生物，在低浓度下能选择性抑制或杀灭其他生物，并可供临床应用的抑制或杀灭其他生物，并可供临床应用的一大类药物，如：青霉素类、头孢菌素类。一大类药物，如：青霉素类、头孢菌素类。抗菌药物：抗菌药物：是指对机体内致病的细菌有杀是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作用的药物，包括抗生素和人工灭或抑制作用的药物，包括抗生素和人工合成的化学抗菌药物，如：喹诺酮类、磺合成的化学抗菌药物，如：喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类等，不含外用胺类、呋喃类、硝基咪唑类等，不含外用消毒剂。消毒剂。抗微生物药物：抗微生物药物：是用于治疗病原微生物感是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括：抗菌药物、和抗病毒药。物，包括：抗菌药物、和抗病毒药。抗感染药物：抗感染药物：包括用以治疗各种病原体：包括用以治疗各种病原体：细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、分枝杆菌、真菌、病毒、原虫、蠕虫体、分枝杆菌、真菌、病毒、原虫、蠕虫所致感染性疾病的各类各种药物，包括：所致感染性疾病的各类各种药物，包括：抗菌药、抗结核药、抗真菌药、抗病毒药、抗菌药、抗结核药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药等。抗寄生虫药等。抗菌药的相关概念抗感染药抗微生物药物抗菌药抗生素抗菌药的相关概念抗菌药的发展历史抗菌药的发展历史1929年亚历山大·弗莱明发现青霉素。1940年弗洛里、钱恩分离提纯青霉素G成功，使全身应用的抗生素用于临床。抗菌药的发展历史1940～50从土壤中分离研制成功有应用价值的抗生素，包括链霉素、氯霉素、多黏菌素、土霉素等。1953年牛顿和亚伯拉罕发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定。抗菌药的发展历史60年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。70年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出广谱酰脲类青霉素。80年代头孢菌素发展到第三代，新型β—内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起。抗菌药的发展历史80年代后期至今头孢菌素发展到第四代，90年代上市和正在研究的新的β—内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类、碳青霉烯类、β—内酰胺类抑制剂、口服高效头孢菌素等；氟喹诺酮类新品种的开发侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应。抗菌药的发展历史抗菌药的使用现状普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药的使用现状320家医院年度住院患者抗菌药物使用率对比年度使用率（％）2004年12月80.52005年6月75.52005年12月74.22006年6月69.72006年9.12月71.22007年3.6月74.22007年9.12月71.42008年3.6月71.82008年9.12月69.92009年3.6月70.22009年9.12月68.92010年度67.32011年1-3季度62.3抗菌药的使用现状除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，且绝大部分是预防。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想。如有报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。抗菌药的使用现状耐药性-耐药基因的传播实验失败用市售鸡蛋不能获培养结果经济损失大量产品退回销毁归罪于医师病人花了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药真菌感染迅速增加临床诊治难度大影响机体免疫功能抗菌药的滥用后果抗菌药作用机制与细菌耐药机制抗细菌药物通过细菌外膜进入菌体→抗菌。细菌改变外膜porin蛋白提高膜屏障作用或通过主动流出系统，把已进入菌体内的抗细菌药物泵出菌体外→耐药。抗细菌药物与靶位蛋白结合→抗菌。细菌改变靶位蛋白亲和力→耐药。抗细菌药物对酶稳定→抗菌。细菌产生新的灭活酶→耐药。常见病原体常见病原体G+球菌葡萄球菌属葡萄球菌属金黄色葡萄球菌－金黄色葡萄球菌－MSSAMSSA，，MRSAMRSA凝固酶阴性葡萄球菌－凝固酶阴性葡萄球菌－MSCNSMSCNS，，MRCNSMRCNS链球菌属链球菌属化脓链球菌－（化脓链球菌－（乙型（乙型（ββ））--溶血）溶血）草绿色链球菌－（草绿色链球菌－（甲型（甲型（αα））--溶血）溶血）肺炎链球菌（双球菌）肺炎链球菌（双球菌）肠球菌属肠球菌属粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌G+杆菌无芽孢杆菌无芽孢杆菌棒状杆菌－白喉杆菌棒状杆菌－白喉杆菌李斯特菌李斯特菌有芽孢杆菌有芽孢杆菌炭疽杆菌（需氧菌）炭疽杆菌（需氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）常见病原体G-杆菌肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌属：产气、阴沟肠杆菌属：产气、阴沟埃希菌属：大肠埃希菌埃希菌属：大肠埃希菌志贺菌属：痢疾杆菌志贺菌属：痢疾杆菌克雷伯菌属：肺克、产酸克克雷伯菌属：肺克、产酸克变形菌属：奇异变形杆菌变形菌属：奇异变形杆菌沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌沙雷菌属：沙雷菌沙雷菌属：沙雷菌其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属常见病原体G-杆菌嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌军团菌属：嗜肺军团菌军团菌属：嗜肺军团菌弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌螺旋菌属：幽门螺旋菌螺旋菌属：幽门螺旋菌弧菌属：霍乱弧菌弧菌属：霍乱弧菌假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）不动杆菌不动杆菌产碱杆菌产碱杆菌常见病原体G-球菌淋病奈瑟菌（淋球菌）脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）常见病原体1.消化球菌属2.消化链球菌属G+无芽孢厌氧球菌1.韦荣球菌属2.氨基酸球菌属3.巨大球菌属G-无芽孢厌氧球菌1.脆弱类杆菌2.梭杆菌属G-无芽孢厌氧杆菌1.双歧杆菌属2.乳酸杆菌属3.丙酸杆菌属4.真杆菌属5.放线菌属G+无芽孢厌氧杆菌无芽孢厌氧菌1.破伤风梭菌2.肉毒梭菌3.产气夹膜梭菌4.艰难梭菌G+厌氧芽孢梭菌属有芽孢厌氧菌厌氧菌常见病原体按化学结构分类按作用机制分类按杀菌活性分类按抗菌谱分类抗菌药的分类按化学结构分类：抗菌药的分类青霉素类头孢菌素类β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类β-内酰胺酶抑制剂大环内酯类氨基糖苷类四环素类糖肽类合成抗真菌药合成抗菌药喹诺酮类磺胺类抗菌药抗生素β-内酰胺类：青霉素类：青霉素G、青霉素V、氨苄西林（氨苄青霉素）、阿莫西林（羟氨苄青霉素）、替卡西林（羧噻吩青霉素）、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）等。头孢菌素类：可分为一代、二代、三代和四代。碳青霉烯类：亚胺培南、帕尼培南和美罗培南。β-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦以及头孢哌酮/舒巴坦等。其他非典型β-内酰胺类：头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢等）、单环菌素类（氨曲南）抗菌药的分类喹诺酮类:莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星氨基糖苷类:阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、依替米星以及异帕米星大环内酯类:红霉素、克拉霉素、麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、甲红霉素、阿齐霉素糖肽类:替考拉宁、万古霉素、多粘菌素B抗菌药的分类磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺多辛、磺胺甲噁唑与甲氧苄啶复方制剂四环素类：四环素、土霉素、多西环素(脱氧土霉素)、米诺环素、美他环素、金霉素氯霉素类：氯霉素、甲砜霉素林可霉素类：林可霉素、克林霉素其它：磷霉素、甲硝唑、替硝唑抗菌药的分类抗真菌类：咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑和益康唑三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素类：卡泊芬净两性霉素B、两性霉素脂质体、脂质复合体与脂质分散体抗菌药的分类按作用机制分类：抗菌药的分类抗菌药的分类第一类为繁殖期杀菌剂(或称快速杀菌剂)，包括β内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素和磷霉素。第二类为静止期杀菌剂(或称慢效杀菌剂)，包括氨基糖苷类抗生素、多粘菌素等。第三类为快速抑菌剂，包括四环素类、氯霉素、大环内酯类抗生素、克林霉素、林可霉素等。第四类为慢效抑菌剂，包括磺胺类药物，环丝氨酸等。按杀菌活性分类：抗菌药的分类第一大类：时间依赖杀菌作用药物第一大类：时间依赖杀菌作用药物ββ--内酰胺类内酰胺类((青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类烯类))，克林和大环，克林和大环((红、克红、克))、四环、链、万古、四环、链、万古持续后效应持续后效应--无或轻、中度无或轻、中度在在MIC4MIC4--55倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过血药浓度超过MICMIC时间（时间（TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主是与临床疗效相关的主要参数要参数抗菌药的分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑持续后效应持续后效应投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大2424小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数抗菌药的分类按抗菌谱分类：抗菌药的分类主要作用于革兰阳性菌:青霉素类、大环内酯类、万古霉素、林可霉素、杆菌肽等。主要作用于革兰阴性菌:氨基糖苷类及多粘霉素类。广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林、呋苄西林)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素及甲氧苄啶。抗真菌类:制霉菌素、两性霉素B、灰黄霉素、克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等。抗菌药的分类临床常用抗菌药青霉素类：1.窄谱青霉素：青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（长效）、青霉素V作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起的各种感染菌等引起的各种感染对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效。致的疾病亦有很好的疗效。2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林不用于临床，仅实验用。耐耐青霉素酶青霉素酶，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，这类药物，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，这类药物的抗菌效果较差。的抗菌效果较差。3.广谱青霉素：11）氨苄西林、阿莫西林）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类球菌对革兰阳性球菌：上述各类球菌部分部分GG－－杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株株85%85%））22）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌、