手足口病查房 新

护理查房——手足口病储慧玲内容概要病史汇报辅助检查，治疗和护理手足口的概念临床表现、危重病例识别治疗，处理，预防病史汇报•患儿，默默，男，2岁•入院时间：2014年4月7号•入院原因：发热伴口腔疱疹3天，手足臀皮疹、惊跳1天•诊断：手足口病合并病毒性脑炎体检：神清，精神一般，手、足、臀均可见散在红色皮疹，瞳孔等大等圆，直径4mm，光敏，颈软，咽充血，咽峡部可见一未破溃白色疱疹，呼吸32次/分，听诊两肺呼吸音清，未及明显啰音，心率120次/分，律齐，心音有力，未及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未见异常。病史汇报•转科记录：患儿于4月8号因时有发热惊跳伴精神不振转入我科49床，转入体检：精神不振，呼吸促，睡时时有惊跳，双足凉，手、足、臀部均可见散在红色皮疹，其余未及其他阳性体征。转入生命体征，T38.2℃R54次/分,P150次/分，BP110/70mmhg,。•患儿呼吸快，血压高、频繁惊跳，立即予速尿和硝苯地平降血压，甘露醇降颅压，大剂量丙球增强免疫力和大剂量甲强龙免疫抑制和抗炎，奥美拉唑护胃，头孢西丁抗感染，利巴韦林和炎琥宁抗病毒。床边胸片示：两肺纹理稍模糊。病史汇报•4.9体温高，头部冰袋持续应用中，有惊跳，手足臀散在红色针尖样皮疹，双手暖，足凉，治疗同前。•4.10体温较前下降，冰袋应用中，偶有惊跳，四肢末梢暖。手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，咽峡部未见明显疱疹。停头孢西丁和丙球，余治疗未变。医嘱头颅MRI检查，家属拒绝。•4.11精神反应一般，未见惊跳，体温正常，手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，医嘱停病危和监护改病重，甲强龙减量，迁3床•4.12-4.13精神食欲明显好转，手足臀见散在陈旧性皮疹甘露醇减量，停甲强龙治疗。•4.14精神反应好，未见惊跳，体温正常，自动出院。体温变化4.74.84.94.104.1138.638.139.437.7正常辅助检查•4.8•血常规：白细胞13.29*109/L，中性粒细胞63.5%,淋巴细胞29.8%•全C反应蛋白：超敏CRP0.7mg/L，常规CRP小于5mg/L•生化：ALT15IU/L，AST29IU/L，GLU4.89mmol/L治疗•利巴韦林和炎琥宁抗病毒•头孢西丁抗感染•速尿、硝苯地平降血压•甘露醇降颅压•右美托咪定镇静•甲强龙抗炎和免疫抑制•丙球增强免疫力护理诊断1.体温过高—与病毒感染有关2.有传播感染的危险—与病毒的排出有关3.潜在并发症—神经源性肺水肿，多脏器功能衰竭4.有受伤的危险—与患儿烦躁，易惊有关5.口腔黏膜改变—与咽峡部疱疹有关6.营养失调—低于机体需要量，与高热，口腔疱疹，食欲差有关7.知识缺乏—与对疾病相关知识不了解有关8.焦虑—与疾病危重有关护理目标1.患儿体温恢复正常2.患儿住院期间不发生疾病传染3.患儿发生并发症时能及时发现并做好处理4.患儿住院期间未发生受伤5.患儿口腔黏膜恢复完整。6.保证机体营养需求，住院期间患儿能得到足够营养。7.患儿及家长对疾病有关知识有一定了解8.家长能正确对待患儿疾病，保持情绪稳定积极配合诊疗护理措施。护理措施（一）做好发热患儿护理。1.保持病室安静，温度湿度适宜，各项操作集中进行；2.监测体温变化，每日测体温Q4H，嘱患儿多饮水；高热时以物理降温为主，药物降温为辅3.遵医嘱用抗病毒抗感染药。护理措施（二）严格消毒隔离措施。1.患儿在病室中，勿随意外出；病室开窗通风每日1—2次，每次不少于30分钟；3.患儿排泄物，分泌物等含氯消毒液作用30分后倒入厕所或按医疗废物处理；4.医务人员接触病人前后按洗手或手消毒或戴一次性手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴手套。5.医疗器械用含氯消毒液擦拭；6.医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物，并写上日期及科室。护理措施（三）1.严密观察患儿神经系统症状，密切观察患儿瞳孔情况，如有异常，及时通知医生。2.严密观察呼吸情况，如有呼吸增快，氧饱和度下降，咯粉红色泡沫痰，及时通知医生，配合医生做好抢救工作。3.严密观察患儿意识情况，准确判断意识状态，如有变化，及时通知医生。4.无禁忌症时将患儿置于头高足低卧位，上半身抬高20-30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。5.遵医嘱准确给予脱水药降低颅内压，护理措施（四）拉好床栏，必要时给予约束带约束。患儿烦躁时及时通知医生，尊医嘱运用镇静药物。(五)做好口腔护理。进食前后应漱口，保持口腔清洁，观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，及时通知医生给予相应治疗及护理。（六）1.予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易消化饮食；2.必要时静脉补液，维持水电解质平衡；3.准确记录出入量，评估患儿机体需要量是否补足。。护理措施（七）疾病知识宣教。1.讲解疾病的病因、传播途径、表现等相关知识；2.告知饮食、活动、用药等相关注意事项；3.解释各项操作、治疗的目的和意义，取得配合；4.指导观察患儿病情变化，如发现异常及时告知护士或医生。（八）通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境，了解病情，信任医务人员，配合治疗，理解病情的危重，稳定情绪，协作诊疗护理工作评价1.予入院第4天，患儿体温降至正常，未出现发热症状。2.消毒隔离措施，疾病未在病区内传播。3.患儿住院期间未发生并发症。4.患儿住院期间未受伤。5.口腔清洁卫生，黏膜完整，6.患儿住院期间营养状况良好。7.家属对相关知识有一定了解。8.家属焦虑减轻，住院期间能理解病情危重，积极配合诊疗护理措施。手足口病手足口病的概念•手足口病是由肠道病毒引起的急性出疹性传染病。注：肠道病毒适宜在湿热的环境生存，对紫外线和干燥敏感，病毒在50℃即可被灭活。流行概况•1957年新西兰首次报道该病。•1958年分离出柯萨奇病毒，•1959年提出手足口病命名。•1969年EV71在美国被首次确认。•此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。•我国于1981年上海首次报道本病，•1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7000余病例。经过2年低水平散发后，•1986年再次暴发。•1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71，•1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。手足口病病毒传染源和传染途径•传染源：病人，隐性感染者•传染途径：粪－口；呼吸道（主要是口腔粘膜和鼻腔粘膜）；接触传播；飞沫传播、口腔器械消毒不严•潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，5岁以下占绝大多数。流行季节：全年散发，5-8月高峰一般病例临床表现•急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（相当于手足口出疹期）.特点：三个四手足口病临床表现水痘临床分期•第1期（手足口出疹期）•第2期（神经系统受累期）•第3期（心肺功能衰竭前期）•第4期（心肺功能衰竭期）•第5期（恢复期）2008—2012危重诊疗指南比较•2008《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）（我院于4月29日首例报告）将临床表现分为普通病例和重症病例，危重病例归纳为8条（一）年龄小于3岁；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。2008—2012危重诊疗指南比较•2010年《手足口病诊疗指南（2010年版）》病原学为肠道病毒[coxA16,EV71],临床也分为普通和重症病例，但在重症病例中分为重型和危重型(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。(2)危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等③休克等循环功能不全表现。2008—2012指南比较2008—2012危重诊疗指南比较•2011《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》指出重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。将临床表现分为五期，指出了重病例时期识别的6个要点1持续高热2神经系统表现3呼吸异常4循环功能障碍5外周WBC↑6血糖升高（＞8.3mmol/L)二、重症病例早期识别•EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：•（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。•（二）神经系统表现：现精神出萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。二、重症病例早期识别•（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。•（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。•（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。二、重症病例早期识别•（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。•可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。三、早期识别的关键点•EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。•EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。四、治疗要点•第1期：以对症治疗为主，密切观察病情变化，向家长交代病情，做好住院的准备。•第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。四、治疗要点•第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。四、治疗要点•第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。五、处理措施•（一）一般治疗。注意隔离，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；降温；保持患儿安静；抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。五、处理措施•2、传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。手足口病病原学核酸检测•3、有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常规、血气分析。•注意：血常规、血电解质前三天每天检查一次。生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次。监测血糖Q12h（根据血糖变化调整监测时间）。血五、处理措施•4、胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查。•5、脑脊液检查（腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注）。•6、神经系统受累病例做脊髓MRI和头颅CT、脑电图。•7、心电图检查。•8、心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。五、处理措施•9、吸氧（鼻导管）。•10、开辟两条静脉通道。•11、降温处理（物理降温，持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。药物退热应用布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）。•12、危重型病例应头肩抬高15-30度，保持中立位，留置导尿管、胃管。五