高血压与血脂异常

高血压与代谢异常2009年11月，美国高血压协会（ASH）更新了高血压定义及分类。认为，血压升高（elevatedbloodpressure）并不等同于高血压病，高血压病是“一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管（CV）综合征”。如果说高血压病是一组由多种病因所致的心血管综合症，那么高血压首先是一种代谢异常综合症，最为常见的是与高血压伴随的糖脂代谢紊乱。一、高血压伴血脂异常据流行病学统计资料，我国高脂血症的发病率目前达10%以上，全国超过1亿的人口需要接受调脂治疗。欧美人血脂紊乱及高胆固醇水平高于中国人群大量研究证实血胆固醇水平与血压之间存在正向关系，在一组1032例住院高血压患者中研究中，其中147例为单纯性高血压，仅占14.3％；而合并有各种代谢紊乱的高血压有885例，占85.7％，其中高血压合并腹型肥胖为10.7％、高血压合并血脂紊乱15.0％、高血压合并糖尿病为15.6％、高血压合并代谢综合征为44.7％。血胆固醇水平和血压之间存在正相关关系。Tromso研究中，对8081名20-54岁的男性和7663名20-49岁的妇女进行分析后，发现无论男女，其总胆固醇（TC）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平均随收缩压和舒张压的增高而显著升高；一项高血压与相关疾病的随机统计表明血压与其疾病的关系Highprevalenceofhypertensionandhypercholesterolemia(46.7%and58.7%respectively)detectedintheruralpopulationisofconsiderableepidemiologicalsignificance2008年在印度南部喀拉拉邦农村人口调查Doeshypertension,hypercholesterolemia,ordiabetesvarybyrace/ethnicity?Theprevalenceofdiagnosedorundiagnosedhypertension,hypercholesterolemia,anddiabetesvariesbyracial/ethnicgroup(Figure1).高血压是心脑血管疾病的独立危险因素，血脂紊乱、肥胖、糖尿病是动脉粥样硬化多种代谢危险因素，它与动脉粥样硬化的发生发展密切相关。当高血压合并这些代谢因素时，可对靶器官造成更大的危害。血脂异常是可以控制的危险因素肥胖与高血压西安交通大学牟建军等研究发现：肥胖高血压患者多合并有糖、脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗,血清脂蛋白酯酶（LPL）在其代谢紊乱中可能发挥重要作用。肥胖伴高血压组患者的血清甘油三脂(TG)、空腹血糖(FBS)、血胰岛素(INS)水平均显著高于对照组(P0.01),而血清LPL含量、HDL水平显著低于对照组(P0.01)。轻体重BMI健康体重BMI超重BMI肥胖BMI轻体重BMI健康体重BMI超重BMI肥胖BMIBMI（kg/m2）=体重（kg）/身高的平方轻体重MBI健康体重MBI超重MBI肥胖MBIMBI18.518.5≤MBI2424≤MBI28MBI≥28男性腰围≥85厘米，女性腰围≥80厘米为腹部脂肪蓄积的界限。(1)遗传与环境因素（2）物质代谢与内分泌功能的改变（3）能量的摄入过多，消耗减少（4）脂肪细胞数目的增多与肥大（5）神经精神因素（6）生活及饮食习惯肥胖与高血压的关系肥胖与高血压关系密切。流行病学研究表明,肥胖患者合并高血压者约占30%～50%,体质量超重者较体重正常人患高血压的危险高6倍，文献报道LPL的活性随胰岛素抵抗程度的加重而减低,肥胖患者胰岛素抵抗导致LPL脂解功能降低而致脂代谢紊乱。而引起高甘油三酯血症。肥胖的危害原发性高血压患者的血脂异常有家庭聚集现象Williams等调查了58个家族中131名原发性高血压患者，发现在高血压家族中血脂异常具有明显的聚集现象。家族性血脂异常高血压（familialdyslipidemichypertension,FDH），即在同一家族中有两个以上的同胞于60岁前发生原发性高血压，同时伴有1~3种血脂紊乱。Utah筛选60岁以前有同样血脂异常的兄弟姐妹，发现高血压人群中有FDH者高达48%-63%。载脂蛋白异常与高血压的关系美国的一项对1844名白人和黑人腹型肥胖妇女的研究比较载脂蛋白B（ApoB）和TC/HDL-C比值与血压之间的联系，发现在白人和黑人妇女中升高的ApoB与舒张压和收缩压呈正相关，且独立于年龄、TC、饮酒和吸烟等因素（P0.01）；在白人妇女中升高的TC/HDL-C也与舒张压和收缩压升高呈正相关（P0.05）；与TC/HDL-C相比，ApoB在白人和黑人腹型肥胖妇女中与舒张压和收缩压的关系性更强。LDL-C与HDL-C水平与冠心病的关系载脂蛋白E（ApoE）是多种脂蛋白的结构蛋白，在脂蛋白的转化和代谢中有着重要作用。ApoE基因多态性已被证实与动脉粥样硬化及冠心病的发生密切相关。研究表明高危和极高危高血压患者外周血单核细胞ApoE基因表达水平较健康人明显下调，随着危险度的增高，下调更明显。ApoE基因表达水平与LDL-C呈负相关。提示ApoE基因表达水平变化与高血压的发生发展及动脉硬化相关联。关于代谢综合症：代谢综合症是伴有胰岛素抵抗的一组疾病的聚集，即以肥胖、高血压、高血糖，以及血脂异常为主要症状的临床症候群。代谢综合症人群发生心血管事件及中风的患病率和死亡危险是非代谢综合症人群的2-3倍，其糖尿病的患病危险增高5倍。2007年中国成人血脂异常指南中建议具备以下3项着可诊断成人MS：腰围：男性≥90cm，女性≥85cm；BP≥130/85mmHg；三酰甘油(TG)≥1.7mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/L；空腹血糖≥6.1mmol/L。世界许多地区已报道了MS的发病率，如欧洲为7%～17%，拉丁美洲为14%～36%，北美洲为25%～30%，中亚(印度)为18%～41%，东南亚为13%～18%，日本为8%～15%，我国为13%～18%,以上结果现实MS已呈全球流行趋势。对MS发病机制的一个重要认识是不再将胰岛素抵抗作为MS唯一的病理生理基础，目前认识到能量摄入过多和消耗减少，脂肪利用和贮存障碍，脂肪细胞肥大，内脏脂肪组织聚集与异位分布，脂肪组织功能异常等在MS发病中可能起到关键作用，胰岛素抵抗可能是脂肪病变的结果之一。脂肪不再作为一个单纯的贮存与利用脂肪的组织，而是作为具有十分复杂的分泌功能的器官，脂肪细胞能产生许多调节和转录因子、脂肪因子、细胞外基质因子、血管外生成因子、血管活性物质、激素、细胞因子和炎症介质。二、高血压并发糖尿病糖尿病(DM)患者易发生高血压，并伴有明显的代谢紊乱和严重的靶器官损害，因此伴有糖尿病的高血压是高血压的一种特殊类型，二者相互影响大大的增加了心血管病的危险。2型糖尿病患者的高血压发病率是非糖尿病患者的2.5倍。同样高血压患者也易发生糖尿病，高血压患者2型糖尿病的发生率是正常血压者的3.5倍。研究表明无论高血压并发糖尿病或糖尿病合并高血压，心血管病危险都在单一病的基础上增加2倍以上。WHO报道糖尿病患者20-50%患有高血压，其中美国30%高血压合并糖尿病，加拿大50%糖尿病合并高血压，英国2型糖尿病约40%合并高血压，我国资料显示糖尿病人群40%-45%合并高血压，其中女性糖尿病患者的高血压发生率较高。1、病因及发病机制糖尿病合并高血压一般是指2型糖尿病，其机理主要与肥胖，血脂异常等易感因素有关。还与遗传因素有关。1．1、遗传因素，研究已经证实，胰岛素抵抗（IR）和2型糖尿病为多基因所致，高血压患者50%以上有阳性家族史，说明有显著遗传倾向。目前一些研究探讨了2型伴糖尿病高血压发病的遗传机制与糖尿病高血压发病可能有关的遗传位点包括血管紧张素转换酶基因、血管紧张素原基因、肾素基因、胰岛素受体基因、β3肾上腺素能受体基因、糖原合成酶基因、葡萄糖转运子-4基因及脂蛋白酯酶基因等。1.2、关于胰岛素抵抗众多流行病学研究提示IR是代谢综合征的重要病理生理特征，也是2型糖尿病并发高血压的一个发病因素，尤其在肥胖的患者中更为明显。遗传背景及环境因素（如营养过度或体力活动减少，腹部脂肪沉积）使机体对胰岛素的作用发生抵抗，从而产生代偿性高胰岛素血症，而高胰岛素血症又与高血压、高血糖及脂代谢紊乱（高TG及低HDL-C血症）有关。临床观察到在伴高血压的糖尿病人群中50%具有不同程度的IR。胰岛素在生理状态和IR时发挥的作用不同。在正常情况下，胰岛素有抗炎和扩血管的作用，但在IR时这种作用消失甚至起反作用，即损害血管内皮功能，影响舒张功能。IR和高胰岛素血症对血管作用的机制：①激活交感神经系统可使之紧张性增高，尤其肥胖患者交感神经活性增强，血中儿茶酚胺含量增加，升高血压。②高胰岛素血症对细胞离子转运有重要影响，高胰岛素血症患者的Na+，K+-ATP酶活性减低，Na+-K+、Na+-H+反向转运增高。胰岛素对Ca2+-Mg2+-ATP酶有抑制作用，可增高VSMC内游离Ca2+水平，增强血管收缩。③研究表明IR影响血管活性介质的作用，一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）与IR有关，糖尿病患者由于胰岛素利用障碍影响血糖、血脂的代谢，同时也影响NO的分解代谢，并进一步损伤血管内皮细胞，造成内皮细胞功能受损，NO合成障碍不能有效地拮抗ET的缩血管效应，结果血管收缩，血管狭窄，外周阻力增加，导致高血压。④胰岛素可以抑制肾小管远端的Na+排出，导致体内Na+潴留，血容量增加，血管阻力增大。2、高血糖与高血压糖尿病时除去IR和高胰岛素对血管内皮细胞的损伤之外，长期高血糖状态也进一步加重了内皮细胞、中膜和外膜损伤及其功能紊乱。高血糖引起内皮损害的机制与以下方面有关：①激活蛋白激酶C（PKC）：PKC为细胞内重要的信息分子，其活化有赖于细胞内Ca2+、磷脂和二酰甘油（DAG）的水平。高血糖可以使DAG升高，激活DAG/PKC通路，是血管内皮细胞中的NO合成减少，ET-1、AngⅡ、TXA2等缩血管物质增多，引起血管舒张功能降低。②晚期糖基化终末产物（AGEs）是蛋白质、核酸等大分子物质在高糖环境下发生糖基化形成的不可逆产物，AGEs与EC表面的AGEs受体结合后产生一系列反应，导致内皮细胞抗凝物质减少，从而促进血栓形成；使NO作用失活，血管舒张功能降低；促进TNF-α、IL-1等细胞因子分泌，参与炎症反应。因此，高糖环境中产生的AGEs通过影响血管通透性、舒张功能一进凝血功能而导致微血管病变。③氧化应激反应：高糖环境可导致内皮细胞内氧化应激，ox-LDL、H2O2、超氧离子等过氧化物通过引起DNA损伤或特异性转录因子促进凋亡。同时大量的自由基使NO灭活，从而影响内皮依赖性舒张反应。糖尿病患者易伴发动脉硬化（AS），AS中重要的病理学特征之一就是VSMC增殖，如各种生物活性因子的释放，使VSMC由收缩型转化为和成型，同时导致VSMC增殖，从而加速了糖尿病AS的发生发展。糖尿病患者心血管死亡与收缩压的关系3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的作用RAAS在高血压形成中起着关键作用，①局部RAAS的作用：糖尿病状态下，局部组织内如肾脏、血管、内脏脂肪内RAAS被异常激活，血管紧张素转换酶（ACE）活性增高，AngⅡ产生增多，直接参与局部组织的重构，并引起功能改变。②RAS基因是糖尿病发生高血压的易感基因：RAS组分中基因变异与糖尿病并发高血压有关，ACE基因I/D和AGT基因M235T多态位点与2型糖尿病伴的肾病发生相关，增加高血压的发生。③对RAS的高反应性：研究发现糖尿病患者和动物对血管紧张素Ⅱ反应性明显增高。上述研究提示RAAS活跃与糖尿病性高血压发生有关，尤其与糖尿病合并肥胖患者密切相关。RAAS激活后致高血压的机制为：①通过缩血管作用及促进去甲肾上腺素释放，增加外周阻力；②通过肾血管收缩使GFR降低，血容量增大；③通过滤过分数增大使近端小管对钠水重吸收作用增强；