硬膜外麻醉

硬脊膜外阻滞李楠南京市大厂医院麻醉科硬脊膜外阻滞一、定义：将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊N根部，使其支配的区域暂时性麻痹分类：单次法、连续法高位硬膜外阻滞：C5～T6中位硬膜外阻滞：T6～12低位硬膜外阻滞：腰部骶管阻滞：骶裂孔二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响作用机制未明㈠局麻药作用的部位：椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻㈡局麻药在硬膜外间隙的扩散1.局麻药容量和浓度：质量关系2.注药速度3.体位4.身高5.年龄：4～20y6.妊娠：足月孕妇局麻药量1/37.动脉硬化：神经元↓基质↓8.其他：脱水休克恶液质㈢硬脊膜外间隙的压力负压颈胸部＞腰部＞骶部-㈣硬膜外阻滞的影响1.CNS的影响：直接：①一过性脑脊液压↑，注药过快会短时间头晕②局麻药逾量/注入静脉丛会引起惊厥③连续硬膜外阻滞时累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受间接：阻滞后低血压引起㈣硬膜外阻滞的影响2.心血管系统的影响⑴神经性因素①阻滞交感N传出纤维，血管扩张②平面高于T4，心交感N纤维麻痹，HR↓，心脏射血力↓⑵药理性因素局麻药吸收后，抑制平滑肌，阻滞β受体CO↓⑶局部因素注药过快，脑脊液压↑血管张力及CO反射性↑㈣硬膜外阻滞的影响3.呼吸系统的影响⑴阻滞平面⑵局麻药种类、浓度⑶老年、体弱、过度肥胖⑷其他：药物、手术操作、体位4.内脏的影响（BP）BP60～70mmHg，肝血流减少26%5.肌张力的影响反射性松弛选择性地阻滞运动神经末梢三、硬脊膜外阻滞的临床应用㈠适应证与禁忌证适应证：腹部、盆腔、下肢等部位的手术颈部、上肢、胸部禁忌证：绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常相对禁忌证：严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良㈡麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视麻醉前用药：巴比妥类/苯二氮卓类阿托品等㈢常用局部麻醉药局麻药常用浓度（%）起效时间（min）维持时间（h）最大用量（mg）利多卡因1～25～121.5400丁卡因0.25～0.3310～153～460布比卡因0.5～0.754～104～7150左旋布比同布比卡因罗哌卡因0.5～0.75同布比卡因㈣应用局麻药的注意事项1.局麻药中加入肾上腺素1:20万/1:40万2.局麻药的浓度和容量3.局麻药的混合使用4.注药方法①试验剂量：3ml，排除脊麻试探耐受性②分次注药或一次注入预定量③追加维持量：首次总量的1/2～1/3五、硬膜外间隙穿刺术1.体位2.穿刺点体表标志:C7T3T7L43.穿刺术:直入法侧入法4.硬膜外间隙的确定阻力骤失：突破黄韧带负压现象：悬滴法玻管法脑脊液（-）㈥连续硬膜外阻滞置管方法⒈步骤①测量②置管③拔针④置管长度3～4cm⑤注NS，回吸，固定⒉注意事项①导管芯②导管与穿刺针一并拔出③插管时异感、弹跳④导管全血⑤预防药液回流㈦硬膜外阻滞平面与范围的调节1.穿刺部位2.导管的位置和方向3.药物容量和注药速度4.体位：少5.病人情况：婴幼儿老年人妊娠后期病理因素㈧硬膜外阻滞失败1.阻滞范围达不到手术要求①穿刺点②硬膜外间隙粘连2.阻滞不全：痛不松①麻醉药的浓度、容量不足②导管进入椎间孔，阻滞范围有限③导管在硬膜外间隙置入方向？3.完全无效①导管脱出/误入静脉②导管扭折/血块堵塞③硬膜外穿刺失败4.硬膜外穿刺失败原因①病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难②穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉下列情况应考虑放弃硬膜外阻滞①多次穿破硬脊膜②误伤血管出血多/误伤脊髓或脊神经③导管割断残留㈨硬膜外阻滞术中管理1.BP↓快速输液麻黄碱2.呼吸抑制：肋间肌、膈肌颈、上胸部：小剂量、低浓度3.恶心呕吐辅助药物、神经封闭、全麻四、硬脊膜外阻滞的并发症㈠穿破硬膜⒈原因⑴操作因素①经验不足②麻痹大意③用具不合适⑵病人因素①多次硬膜外阻滞史②脊柱畸形或病变③老年人、小儿④先天性硬膜菲薄：反复穿破⒉预防⒊穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻㈡误入血管发生率：0.2～2.8%预防措施：①导管正中置入，导管不宜过尖②注药前轻回抽③试验剂量④警惕血染㈢空气栓塞原因:血管破裂+注入气体过多过快进气量＞10ml，致死可能处理：一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气㈣穿破胸膜：气胸、纵隔气肿㈤导管折断⒈原因①穿刺针斜面切断②导管质量③拔管困难④导管折叠打结㈥全脊麻定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。发生率：0.24%临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。处理原则：维持病人循环及呼吸功能。若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。若循环功能维持稳定，30min后可清醒。灌洗蛛网膜下隙20min内预防措施①预防穿破硬膜②强调试验剂量㈦异常广泛阻滞常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。临床特点：缓慢发生，20～30min硬膜外间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞㈧脊神经根或脊髓损伤⒈脊神经根损伤部位：后根临床表现：根痛感觉减退/消失脑脊液冲击征根痛3天内最剧，2W内缓解/消失对症治疗，预后较好⒉脊髓损伤轻重不等横贯性伤害：剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪脊麻可掩盖截瘫症状预后：重者截瘫，死亡脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别①“触电”/痛感；剧痛，一过性意识障碍②感觉障碍为主，“根痛”，很少运动障碍③感觉缺失仅限于1～2根，一致性感觉障碍：比穿刺点低1～3节段治疗措施：预防为主：腰2以上穿刺尤应谨慎小心遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围及早治疗脱水皮质类固醇：防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待㈨硬膜外血肿穿刺出血率：2～6%血肿、并发症：0.0013～0.006%原因：穿刺、置管损伤凝血功能障碍抗凝治疗临床表现：背痛、肌无力、括约肌障碍、截瘫诊断：脊髓受压奎肯试验、椎管造影、CT、MR预后：早期诊断、尽快手术减压预防措施㈩感染（最严重）⒈硬膜外间隙感染：葡萄球菌①污染药具②穿刺部位感染③其他感染灶细菌血行播散⒉蛛网膜下隙感染阻滞后4h：脑脊膜炎难发现细菌，抗生素谢谢！！！