医美整形退款协议书范本

恩惠医疗企划营销医美整形退款协议书顾客姓名：性别：年龄：缴费日期：退费项目：退费金额：预约渠道：一、退款理由：1.治疗没有达到预期效果2.对主诊医生不满意3.对医院服务不满意（A咨询师；B手术医生；C美疗师；D护士；E其他）4.自身原因（A、身体问题；B、时间问题；C、心理问题）5.其他原因二、审核签字日期咨询师运营主任院内领导三、协议申明经双方友好协商，达成以下共识：1、即本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客账户（收款人须顾客本人）；2、即本协议签署之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等），院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务；顾客方不得以任何其他形式（媒体施压诋毁医院法律途径等）再向院方提出医疗退款；3、此协议经双方友好协商签订认可，具有同等法律效益，双方友好遵守。四、顾客收款银行卡号信息填写备注：1、收款人与银行卡所属人尽量一致2、收款人与银行卡所属人不一致时，收款人必须写委托书，委托银行卡所属人办理；7-10天退还顾客账号。收款人姓名：银行名称：开户行：银行卡号：顾客本人签字（加盖手印）：年月日院方代表：恩惠医疗企划营销医院签章：