中医方剂学课件清热剂

第四章清热剂1、定义凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。清热剂2、适应病证：里热证清热剂里热证高热里实热证炎症≠里热证的成因外感：六淫入里化热内伤七情，气郁化火饮食：过于辛辣或过用温补膳食久病阴虚，虚热内生里热证实热虚热经热郁热热毒散漫之热局部之热搏结气血，腐败血肉热陷心包热结热实互结、瘀热互结、痰热互结、水热互结里热热病后期，阴虚发热3、分类清气分热－－热在气分清热凉血－－邪热传营，或热入血分清热解毒－－温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证清脏腑热－－邪热偏盛某一脏腑之火热证候清虚热－－热病后期，余热未尽清热剂4、使用注意⑴辨别热所在部位⑵辨别热证真假⑶辨别热证的性质：“寒之不寒，是无水也”⑷权衡轻重，量证投药⑸热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小）清热剂第一节清气分热清热剂白虎汤Ⅰ类《伤寒论》清气分热释名《伤寒明理论》：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。”①大热②大汗③大渴④脉洪大主治：阳明经证或气分热盛证白虎汤伤寒化热入阳明温热邪气入气分里热炽盛治法：清热生津君：石膏臣：知母：苦寒、质润佐：粳米、炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃辛甘寒质重散热生津清热降火为何不用生地、麦冬养阴张锡纯：石膏退热，不仅“以寒胜热”而且“逐热外出”小米糯米黑米长于补血兼收涩之功兼清热除烦和胃安眠粳米的作用药液变稠，便于吸收钙离子保护胃气煎药时间以米熟为标志辩证要点大热，大汗，大渴，脉洪大。白虎汤《许玉山医案》：张某，男，30岁，工人，初起恶寒发热，头痛，周身酸楚，口干，西医按感冒治疗后，症状不减，改服中药辛温解表，恶寒止，发热加重，烦躁，口干，喜冷饮。10余日后，来院就诊：壮热，烦躁不宁，口渴饮冷，头汗淋漓，曾持续冷敷头部，发热仍不退，头昏头痛，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪大而数。竹叶石膏汤Ⅰ类《伤寒论》清气分热气分余热气阴两伤胃气(虚)上逆证治分析竹叶石膏汤身热，多汗舌红少津，脉虚呕白虎证失治清热益气生津和胃功用清热生津，益气和胃君：石膏竹叶：清气分余热臣：人参麦冬：益气养阴佐：半夏：降逆和胃（去性存用）通补使：甘草、粳米配伍特点清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾“以大寒之剂，易为清补之方”《医宗金鉴》竹叶石膏汤辨证要点身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。竹叶石膏汤比较：白虎人参汤和竹叶石膏汤相同：气分热证，气津两伤不同：白虎人参汤：实多虚少幻灯片25竹叶石膏汤：虚多实少幻灯片26“其实在《伤寒论》里出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大症状的，原本就是白虎加人参汤证。”《郝万山伤寒论讲稿》147页人民卫生出版社，2008年1月“洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示正气和津液有所耗伤；”使用注意1、本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。2、麦冬：半夏=2：13、热盛，用西洋参代替人参竹叶石膏汤病案董建华等，中国现代名中医医案精选，北京出版社张某，女，25岁，因患乳腺炎，行术后治疗后，发热，体温38.5—39.5℃，西医认为术后感染，但各种抗生素无效，用“安乃近”发汗退热，体温暂时下降。现呕吐不欲食，心烦，口干，头晕，脉数而无力，舌质红苔薄黄。治疗：竹叶石膏汤去半夏，4剂后热退呕止，胃开能食。第二节清营凉血清热剂清营汤Ⅰ类《温病条辨》清营凉血主治症候分析热初入营阴口渴或口不渴身热夜甚斑疹隐隐神烦少寐舌绛邪热入营，蒸腾营阴上升功用清营解毒，透热养阴君：犀角：清营凉血，泻火解毒臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津佐：★银花、连翘、竹叶：透热转气透热转气黄连：清心解毒丹参：凉血；活血透热转气温病大家赵绍琴将“透热转气”法广泛用于卫、气、营、血各阶段的治疗，以透邪外出为原则。勿将透热转气局限于热在营分阶段，使用银花、连翘、竹叶。若湿热入营，可用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭。功用清营解毒，透热养阴辨证要点身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。清营汤病案中医杂志，1986（7）某男，62岁，因持续发热7日就诊，体温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊。诊见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数。治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退。犀角地黄汤Ⅱ类《备急干金要方》清营凉血主治症候分析犀角地黄汤热入血分损伤血络出血(偏于上部)热扰神明蓄血瘀热昏狂谵语漱水不欲咽功用清热解毒，凉血散瘀君：犀角：清心解毒，凉血消斑臣：生地：清热凉血，养阴生津佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀辨证要点各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。犀角地黄汤使用注意本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。犀角地黄汤第三节清热解毒清热剂黄连解毒汤Ⅰ类清热解毒主治:三焦火毒证温、热、火、毒（异名同性，程度差异）毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食）主治:三焦火毒证上焦中焦下焦心肺烦热谵语、出血口燥咽干脾胃肝胆大小肠等疮疡肿毒黄疸下利、小便短赤不必悉具幻灯片46功用泻火解毒形象记忆法黄芩黄连黄柏栀子邪热有出路功用：泻火解毒君：黄连：清泻心火臣：黄芩佐：黄柏、栀子原书主治：“烦呕不得眠”配伍特点苦寒直折辨证要点大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。功用泻火解毒运用黄连解毒汤思考治疗神昏谵语，本方与大承气汤如何鉴别？《外台秘要》：“胃中有燥粪，令人错语，热盛亦令人错语。若便秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解毒汤。”使用注意1、清解热毒的基础方，不宜单用；2、口渴伤津者，勿用。3、久服或过量易伤脾胃。4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径；黄连解毒汤运用湿热型银屑病的基础方运用三抓征：①银白色鳞屑②淡红色半透明薄膜，③露珠样出血点外用（周训伦老师经验）加冰片、滑石外敷，治疗烫伤新用更年期崩漏（陆华治验）特征：久服温补无效情志化火治疗：黄连解毒汤加侧柏叶、大小蓟、仙鹤草、五灵脂、蒲黄等。凉膈散Ⅰ类《太平惠民和剂局方》清热解毒主治：热郁上中二焦过食辛辣中焦（脾胃）：唇焦、便秘上焦（心肺）：胸膈烦热、口舌生疮、咽痛清上（无形之热）泄下（有形之积）功用泻火通便，清上泄下君:连翘大剂量轻、清、透臣：1、黄芩清上焦之热2、栀子清热利尿3、大黄芒硝泻热通便佐：竹叶、薄荷清上焦之热使：甘草、蜂蜜：调和药性，生津润燥扬汤止沸前后分消以泻代清透散热邪配伍特点清泻并用，以泻代清辛散清利，导热外出凉膈散辨证要点胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。使用注意胸膈灼热明显者，即使无大便秘结，亦可使用运用凉膈散凉膈散治疗痤疮特征:①过食肥甘厚味；②面红，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数加味颜面潮红甚，加枇杷叶、桑白皮结节囊肿，加白僵蚕、苡仁、皂角刺脓疱，加银花、连翘、天花粉普济消毒饮Ⅱ类《东垣试效方》清热解毒释名普济：普济众生消毒：消除风热疫毒。主治：大头瘟主症：头面红肿热痛兼症：风热表证清热解毒疏散风热板蓝根、马勃、玄参桔梗陈皮升麻、柴胡甘草黄芩、黄连牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕君臣佐使治法：清热解毒疏散风热普济消毒饮重用，清上焦头面风热（酒制）散热解毒★火郁发之火郁发之；引药上行利咽;宣肺行气配伍特点清疏并用升降同施运用辨证要点头面红肿疼痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数。运用使用注意1、初期热毒症状不突出时，黄芩、黄连的剂量不宜大，防止阻遏疫毒宣散于外；2、配合外用地龙或仙人掌捣碎加白糖；3、及早治疗，警惕小男孩并发急性睾丸炎；4、并非所有腮腺炎都用此方；运用异病同治（灵活用于风热疫毒上攻头面的病证）急性化脓性中耳炎，加龙胆草、栀子急性结膜炎，加菊花、决明子急性化脓性扁桃体炎，加重玄参、桔梗、牛蒡子剂量仙方活命饮Ⅰ类《校注妇人良方大全》清热解毒疮疡内痈外痈阳证阴证初：消散中：托脓后：补气敛口主治：阳证痈疡初期局部红肿热痛身热凛寒红、热血瘀气滞津停热毒壅聚痛肿清热解毒活血止痛消肿溃坚功用清热解毒，消肿溃坚，活血止痛君：银花（疮家圣药）重用臣：归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮：行气活血佐：1、白芷、防风★（透热；制约寒凉药冰伏气血）2、贝母、天花粉：化痰软坚3、穿山甲、皂刺：通络、透脓使：甘草：调和、清热解毒清热解毒消肿溃坚活血止痛配伍特点以消（活血止痛、消肿溃坚）为主结合清法辨证要点局部红肿火热痛，甚则伴有身热凛寒，脉数有力。仙方活命饮服用方法原书记载：酒煎，沸服现代运用：水煎或水酒各半比较：黄连解毒汤和仙方活命饮新用“书宜读活，切忌拘泥呆板……我在临床上常用温经汤治男子肝经虚寒之寒疝，腹痛；用仙方活命饮治湿热血郁之历节“《名老中医之路》“彭履祥：学无捷径，贵在有心”118页病案某男，61岁，1985年9月15日诊，平素嗜酒，患风湿性关节炎5年，近2月四肢关节肿痛，足不能立，手不能握，红肿热痛，心烦不眠，饮食无味，大便干结，小便短少，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦，予以仙方活命饮加苍术、黄柏、地龙各10克，牛膝15克，7剂后关节红肿疼痛明显减轻，原方去皂角刺天花粉，续服7剂，药后肿消痛止，予以大活络丹调理善后。《浙江中医杂志》，1987（12）第四节清脏腑热治疗原则：清某脏之热，结合调理某脏的功能清热剂导赤散Ⅰ类《小儿药证直诀》清脏腑热释名导心经之热从小便而去主治：心经火热证心火的来源1、肝郁化火（母病及子）2、水亏生火主治：心经火热证1、心经有热：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮，舌红，脉数。2、心热移于小肠：小溲赤涩赤痛，舌红，脉数导赤散治疗：清心、利水、养阴君：木通：清心热、利小便生地：滋阴制火臣：竹叶：清心、除烦、利尿佐：甘草梢：清热解毒止痛难点：为何不用黄连清心？直接清心火间接清心火利水不伤阴养阴不敛邪运用辨证要点心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。运用口疮，配合外用冰硼散（小儿常表现为流涎、拒食）小儿遗尿小儿多动症（加黄连、龙牡等）稚阴未长，表现出阴静不足，阳动有余小儿夜啼，汗多（加黄连、龙牡、浮小麦等）导赤散本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。使用注意导赤散龙胆泻肝汤Ⅰ类《医方集解》清脏腑热主治：肝火上炎；肝经湿热下注夹湿下注烦躁、胁痛肝郁化火上炎头痛目赤、耳鸣耳聋阴肿、阴痒、带下黄臭等为何无脾虚表现治法清泻肝胆实火清利下焦湿热君：龙胆草上清肝火，下清肝经湿热臣：黄芩、栀子：泻肝火，利湿热佐：1、泽泻、木通、车前：清热利湿2、生地、当归★：滋阴养血（病机；用药；肝的生理功能）3、柴胡：行气疏肝引药入肝经使：甘草：调和药性泻中有补降中寓升清利并用配伍特点龙胆泻肝汤辩证要点口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数。龙胆泻肝汤使用注意1、脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。2、黄芩、栀子、龙胆草用酒炒，目的是为了凉而不遏，透热于外龙胆泻肝汤临床应用皮肤科：带状疱疹眼科：急性结膜炎耳鼻喉科：鼻渊《济生方》：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊”妇科经行吐衄或带下黄臭男科阳痿内科痿证陈绍宏运用龙胆泻肝汤临床治验中国中医急症，2009（5）加红龙夏海汤高血压头晕红龙夏海汤（牛膝、地龙、夏枯草、海藻）加侧柏叶、白茅根、白芨等治疗咳血病案分析王某，男，15岁，2001年5月12日初诊。患儿两月前因考试成绩不理想而闷闷不乐，后觉双侧上睑下垂，日渐加重，现见上睑覆盖瞳仁，视物时需仰头或两手提起上睑，曾经中西医多方治疗未见明显效果，伴两眼发痒，结膜充血，头晕耳鸣，口苦，舌红，苔黄，脉弦细。左金丸Ⅰ类释名佐金制木主治：肝火犯胃胁肋胀痛，口苦，吞酸，舌红苔黄，脉弦数治疗：清肝泻火，降逆止呕黄连：重用①清心火，间接泻肝火（实则泻其子）②清胃热吴茱萸：①疏肝解郁②制约黄连的苦寒③和胃降逆，降逆止呕④入肝经清心火火不克金佐金制木为何不用龙胆草泻肝火配伍特点寒热并用（6:1）