吕英教授11月份课件

李可中医药学术思想治疗厥阴病临床体会吕英南方医科大学南方医院开合枢与欲解时理论分析厥阴阳明主阖理论分析太极阴阳图（周易）阴阳变化之体：太阳、少阳太阴、少阴阴阳二气运行规律（气机阴阳表里）•欲解时：•少阳、太阳、阳明•太阴、少阴、厥阴•阳表阴里•少阴—至阴开合枢•四象中两个少（少阴、少阳）是变化的体，故少阴、少阳为阴阳二气变化之枢。•厥阴与阳明是四象发生变化的极点，遵循阴阳二气盛衰消长的规律，阴气盛衰消长的极点用厥阴来反映；阳气盛衰消长的极点用阳明来反映，所以二者只能主合。•合的功能表达了阴阳消长盛衰。•厥阴合开太阳既是自然规律又是治病的重要法则。•阴阳转化的初始阶段是“太”。•物生谓之化，物极谓之变。•三阳而变而化（三阳病欲解时不重复），三阴而化而变（三阴病欲解时重复）。阳明合坎水足（1）•阳明之降乃人身最大降机（李可中医药学术流派传承思想第5条），遵循了主气、客气圆运动的运行规律•厥阴不治，求之阳明《医学衷中参西录》指导临床可借助太阴的功能恢复阳明主合——运轴转轮方。阳明合坎水足（2）•阳明合，坎水足，其实顺应了开合枢（开合枢之图）。阳明先经过太阴土这一媒介，阳明之燥金之气才能和缓有序敛降至少阴，转化为生生之源。此时对太阴的理解，需对应到《圆运动的古中医学》中的中气（河图）。即无土不成世界，土能生万物。•开合枢图反映的是一日中阴阳二气的互根互用、消长转化。•阴阳是一气，自然界正常变化规律无论什么季节相对而言一日中从寅至戌以阳的功能为主，从亥至卯以阴的功能为主，而阴阳只不过是认识自然现象的方法而已，这个方法对应了相应的“气”，就“气”而言，阳占的时区较阴的为多。—时立气布•人身是一小宇宙，天地是一大宇宙，人身上的疾病是由于患病的人阴阳二气的失调。而其为何会阴阳二气失调是由于不能顺应天地阴阳二气的变化规律。•依据“时立气布”之理，欲解“时”是人身阴阳二气失调之偏（伤寒论概括为太阳至厥阴）得到天地阴阳二气和气之偏相助之“时”。•欲解时不是必解时，若医者药物之偏气与欲解时天地和气之偏相一致，则可达圣人“一剂知，二剂已”之效。•活子时。•一年规律，包括了地球、月球、太阳的自转，日反映了地球自转，月反映了月球自转，年反映了太阳自转。•日、月、地是构成自然界“时”的三个主体，以日、月、地运行为代表的天地一气运行相对恒定的规律是主气规律，反映了大到一年四季、十二个月、二十四节气，次到一月二个节气，三候一气，小到一日十二时辰及每一刹那阴阳二气运行规律。•概言之，从初之气厥阴至五之气阳明自然界显现之象以阳气为主，终之气太阳寒水自然界显现之象以阴气为主。•其中，初之气厥阴风木总体以阳气之象显现，始发时以阳气在内萌动，在外并无明显阳气相应之象显现，对应后天八卦艮卦之象。•故自然规律之象显示出阳所占“时”多，阴所占“时”少。《伤寒论》三阳所占时为寅至戌，三阴所占时为亥至卯。•治病是让病人之气恢复顺应主气规律，当客气加于主气时，客气为外、辅、为诱因，主气为内、为主、为主因，“正气存内，邪不可干”，若人体之气机运行任何时候均顺应相应自然法则，每年之客气之变无论太过抑或不及均不至于对主气造成太大伤害。•即使出现伤害，人与生俱有之抗力也会使身体在短期内自行恢复。这也是人之正常生命历程为生老病死的原因。修养至无时均处在“正气存内”之态，其生命历程则为生长壮老已，人生是无病的。•阳生之时阴长，万物之生成初始为生（少阳），中间为长（太阳），终期为收（阳明），其过程是而变而化，由量变至质变的过程，故三阳各自特征无法重复。•少阳病欲解时寅卯辰•太阳病欲解时巳午未•阳明病欲解时申酉戌•阴阳二性，太极生两仪，动则为阳，静则为阴。万物、人之生命，独阳灵动活泼，阴（四肢百骸，五官脏腑，津液水液）皆是“静止”的，古人谓之“死阴”，实指“阴者，藏精而起亟也”，阴阳二气处于阳杀阴藏之态。•此阶段是三阴病欲解时“亥至卯”，阴阳之“时”与气立表现为地下阳（温热之气）随时的移行而下潜。•（1）由阳明转至太阴，此太阴代表土，而此土自身含有水气，有温度，阳明主合后，天地之阳先降入土中，之后潜降入少阴，厥阴。气机运行至少阴水、厥阴木对应的时，均是已将阳潜入土下水阴中。三阴三阳均对应三个时辰，太阴对应亥子丑。•（2）少阴是三阴之枢，子时一阳生，对应的位是天地一气周流至北方至极处。时立气布对应“少阴之上，热气治之，中见太阳”，“少阴从本从标”，天开于子，故少阴为阳根之所，生生之源。少阴欲解时与易经两仪生四象之少阴（）、后天八卦之北方坎卦反应的阴阳二气态势一致。•故少阴欲解时必始于子时，顺延三个时辰而止于寅时。•依据“地辟于丑，人气生于寅”，及少阴时立气布之特征，说明少阴反应的阴阳二气是人生机的根本。故师父李可老中医说“一首四逆汤可通治百病，此论先天肾气”。一首四逆汤可通治百病•（3）厥阴乃两阴交尽，阳之萌动始于厥阴，地辟于丑，欲解时始于丑止于卯。丑时地气开，若此时阴气重重包围，萌动之阳无法彰显，三阴之气皆易绝。“人之元气之脱皆脱于肝”李可中医药学术思想---萌芽壬辰年•春季：土金合德咳喘方（附子理中汤、麻杏甘石汤、麻附细、肾四味、小半夏汤）•夏季：来复汤，共治病种如下。•秋季：乌梅与山茱萸、生半夏、细辛酸甘化阴、辛以润之•细辛：宜少量（1.5g—15g）但若是重症肌无力，基础有效量为45克。•水火的互济必须有土•火土关系：四逆汤•土能生万物，无土不成世界：肺朝百脉、脾主散精（李可中医药学术流派传承思想第3条——中气）来复汤•生山萸肉30g生晒参15g生牡蛎15g•生龙骨15g白芍15g炙甘草15g加味来复汤1•生山萸肉30g生晒参15g生牡蛎15g•生龙骨15g白芍15g炙甘草15g•北芪30g加味来复汤2•生山萸肉30g生晒参15g生牡蛎15g•生龙骨15g白术45g炙甘草15g加味来复汤3•生山萸肉30g生晒参15g生牡蛎15g•生龙骨15g白术45g炙甘草15g•北芪60g乌梅5g病例一：厥阴—肝—萌芽之脏•胡某男3岁•自闭症病史（先天禀赋不足）•四诊：2012-05-31•5月10日中午发热，体温38℃，其母为其推拿退热及予口服百服宁后，热未退，5月11日体温升至40℃，但精神佳；5月12日服五虎汤合乌梅冰糖水，饮后全身微汗出，体温渐降，伴打喷嚏，后背散在红疹，解米糊墨绿色、味极臭大便一次；于5月13日早上6时热退净。•热退后以下各方面均较前明显改善：•目光对视明显进步，目光由呆滞转为有神；（精）•语言明显进步，可讲简单小句子（3-4字）；（神）•理解能力、情感交流较前明显改善，能与别人分享食物、玩具；（精、气、神）•大动作能力增强；运动可飞快行跑，极少跌倒；憋尿能力较前增强；（大气、根气）•精神可；手心微热；汗出常；•仍喜自言自语、发呆、乱扔东西；（神不明）•食欲欠佳，纳量减少；（土气）•寐可，磨牙；（相火）•大便日1解，顺畅，先成形后稀烂，夹有不消化食物；•舌略暗，苔薄白；脉细滑；（釜底、釜中火）•生山萸肉45g生晒参30g生牡蛎30g•生龙骨30g炙甘草30g黄芪60g•吴茱萸5g乌梅5g九节菖蒲30g•芒果核30g•15剂•用法：每2日1剂，每剂加水1000ml一直文火煮1小时以上，煮取200ml分2日，每日分早晚服。•五诊：2012-07-13•服上方后，情感交流、理解能力明显进步，语言能力明显进步，能说一些简单的句子（5-8字）；•注意力较前好转；•大动作明显进步，能踩单车；•胃纳转佳，喜吃番薯；•发呆、乱扔东西向明显好转；磨牙减少；•精细动作、自言自语如前；•手心微热；•大便日1解，成形，遇水则散，墨绿色，粘滞；（釜底火）•舌略暗红，根部薄白腻苔；（下焦寒湿）脉细滑；•方一：•生山茱萸45g生晒参30g生牡蛎30g•生龙骨30g炙甘草30g黄芪60g•吴茱萸5g乌梅5g九节菖蒲15g•芒果核30g紫油桂15g（后下5’）黑顺片15g•15剂•用法：每2日1剂，每剂加水1500ml一直文火煮1小时以上，煮取200ml分2日，每日分早晚服。•方二：李可培元固本散1号180g，每日2次，每次1.5g，乌梅、冰糖、太子参各9g煮水送服。病例二：厥阴寒中化甲乙木•彭某女64岁•垂体微腺瘤20余年、再生障碍性贫血10余年病史（白细胞、淋巴细胞比值、中性粒细胞计数低下）•2012-04-26十三诊•药后咳嗽明显减少，偶气逆则咳，痰多，易咯，色淡黄黏稠夹泡沫，晨起尤甚。（湿、热、寒、风）•25/3出现右眼发红，5天后自行消退。（甲胆不降）•26/3凌晨4点（寅时）无明显诱因出现呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，次日清爽，不知饥。（厥阴、胃气）•7/4左太阳穴出现一元钱硬币大小的肿块，不红不痒不痛，按之软，3天后消退。（肝左升、气虚生风）•肩背部及胁肋部痠痛进一步减轻。（伏邪转化）•此次从湛江来穗未晕车。精神佳；纳佳，饭后胃胀消失；眠浅。（根气、萌芽增强）•四末冰凉，自觉胃脘部发冷，喜极热饮。（釜底火）•右乳房体毛缩短3cm，现1.5cm。（垂体微腺瘤）•夜间肛门瘙痒同前，矢气多。（风）•D7剂后大便由之前干结转软，顺畅，日1-2解。（釜底火）•2012-04-25省人民医院查血常规示（14932321）：•WBC：3.54*10^9/LNEUT计数：1.99*10^9/L（1.75-7.5*109/L）LYMPH%：0.35(0.2-0.4)•舌淡略红，苔薄白。脉细滑。•处方：•吴茱萸15g五味子5g白芍30g•黑顺片30g干姜15g炙甘草60g•生山茱萸30g生晒参30g黄芪120g•10剂，7日一剂，每剂加水1500ml，一直文火煮取350ml，分5日，每日1次服。•2012-07-03十四诊•18/5始出现巳时发热，体温波动在37.2-.8.9℃，伴恶寒，无汗，咯大量黄痰，喝热粥后汗出热退、自觉舒服，一直反复低热至今，发热期间精神佳。（伏邪）•此前发热则全身乏力并诱发肺炎。•咳嗽时恶心欲呕、尿失禁、眼泪多，继服上方至18//6咳嗽消失，现痰多易咯。（冰伏、釜底火）•服药期间曾出现右耳至巅顶胀痛，痛不可触，言语声大则加重，1天后渐消失。（风、火）•28/6开始出现凌晨2点半（丑时）外阴剧痒，洗热水则消失，持续至今。（风、火）•全身骨节痠痛明显减轻。（伏邪）•胃脘发凉感，喜极热饮。（釜底火、戊癸化火）•汗出偏少，服药期间热饮后汗出多。（里气偏虚）•纳食佳。•难入睡如前，丑时外阴痒醒而难再入睡。•夜间肛门痒则矢气如前。•大便日一解，成形，不尽感。（太少动力）•2012-06-30省人民医院复查血常规：•淋巴细胞比值：0.305（0.2-0.4）中性粒细胞计数：2.69*109/L（1.75-7.5*109/L）舌红，苔薄黄。脉细滑。•吴茱萸15g五味子5g白芍30g•黑顺片30g干姜15g炙甘草60g•生山茱萸30g生晒参30g黄芪120g•乌梅15g大枣12枚生姜15g•葱白1根（后下5‘）带壳核桃6枚黑小豆30g•10剂，2日一剂。三阴虚寒湿方•淮山60g云苓30g泽泻30g•怀牛膝30g白术90g黑顺片15g•炙甘草30g生山茱萸60g生晒参30g•每日一剂，每剂加水1500ml，一直文火煮取200ml，每日分2次服。•2012－9－27第十七诊•再生障碍性贫血、胆结石、右肾囊肿、垂体腺瘤•药后视物较前清晰；四肢肿胀、口干、口苦明显减轻•眠转佳；服药第4-5剂，每日腹泻2次，第2次为水样便。•胃发凉感，现饮温水后觉胃沉重，喜热水。•左眼发痒，肛门瘙痒，肛门局部潮湿感。•大便1日1解，成形，排不尽感。•舌淡暗，边有齿痕，苔薄黄•脉细滑•2012-9-27广东省人民医院检查示：•白细胞计数：3.72*10^9/L•中性粒C计数：1.97*109/L（1.75-7.5*109/L）•淋巴C比值：0.382（0.2-0.4）•黄芪250g白术90g黑顺片30g•干姜30g炙甘草60g生山萸肉60g•炮姜炭30g吴茱萸15g乌梅15g•红参30g•4剂,每10日1剂，每剂加水1800ml，一直文火煮2h以上，煮取300ml，分6日，每日1次服，第7-10天停药病例三：厥阴冰伏太少阴霾•