刘门用附子讲义(省中医)

止于至善，发而中节——《圣余医案》附子应用谈深圳市中医院杜少辉槐轩学派•自清乾隆迄至民国末的150年间。创始人为大儒刘沅，字止唐，清道、咸间世称“川西夫子”，名列《清史·儒林传》，与野云老人晨昏相处约八载。•刘子维执掌槐轩学派二十余年。选其父著作二十二种发行于世。以天人合一、《大学》之止至善、《中庸》之致中和等哲学范畴来阐扬儒释道三家本原。•《圣余医案诠解按》不但是医案，也是一部文化作品，反映了槐轩学派医学成就。一、天人合一（为什么要附子）•“道生一，一生二，二生三，三生万物”“天得一以清，地得一以宁，神得一以灵，谷得一以盈，万物得一以生。”•刘止唐言：“太极本无图，所图阴阳五行成男女等义，不过一气变化所形，其实皆在太极之中。”•郑钦安：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。”一，阳也•《伤寒论》用药（113方，91药）：甘草（70次）；姜（生39，干24）；桂枝（43）；大枣（40）；芍药（33）；附子（23）；人参（22）。•坎卦为乾中一气落于坤宫，坎是以坤为体，以乾为用，水中藏有真火，从坎而解，阴阳是合一的，而且是阳主阴从的，通过四逆扶阳即能达到育阴的目的。附子•天一生水。（色白为乾）•采于高寒之地，生于厚土(坤)之中。•冬至一阳生，夏至一阳采。项目2006-10-21结果2007-3-21结果谷丙转氨酶（GPT）24853.9谷草转氨酶（GOT）13732.5血糖6.296.24总胆固醇6.595.85甘油三酯4.041.39低密度脂蛋白3.57代谢综合症二、《大学》（用好附子）•“大学之道，在明明德，在亲民，在止于至善”•《诗》云：“邦畿千里，惟民所止。”《诗》云：“缗蛮黄鸟，止于丘隅。”子曰：“于止，知其所止。可以人而不如鸟乎？”•《道德经》：致虚极守静笃。万物并作，吾以观复。夫物芸芸各复归其根。归根曰静，静曰复命，复命曰常，知常曰明，不知常，妄作，凶《伤寒论》•仲景用附子之温有二法：杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之雄，如夏日可畏，救阳法也。•用附子之辛，亦有三法：桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤，辛燥以祛除风湿也；附子汤、芍药甘草附子汤，辛润以温补水脏也；若白通汤、通脉四逆汤加入尿猪胆汁，则取西方秋收之气，保复元阳，则有大封大固之妙矣。少阴病四逆汤变法•317．少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（辛通）•315．少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。（辛通降）•390．吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。•305．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（辛通补）。附子之辛的攻与守•附子桂枝；附子麻黄；附子吴茱萸（九痛丸）；附子（乌头）细辛。•附子柴胡；附子葛根；附子薏苡仁；附子黄连黄芩；附子大黄•附子干姜甘草。•附子白术甘草；附子准山（栝蒌瞿麦丸方）；附子赤石脂（赤石脂丸方）•附子地黄；附子芍药（芍药甘草附子汤）；附子阿胶（黄土汤）。阳主阴从，分步处理•卷一23案：某老人，七十余岁，每日嗜卧不语，舌黑，食少，不食时多，神少，脉微，吐清水•法夏一钱砂仁一钱制附片二两细辛八分•芦巴三钱柴胡八分干姜五钱白术五钱•故纸五钱紫苏一钱安桂二钱大枣五钱•五付。•寒为收降之气，故以热治寒者，宜分别和之以升散，犹之隆冬严寒，万物凋谢，必三阳上升，而后春气和融，草木萌动也。病有阳虚而阴寒不甚者，但补其阳，以与阴配可也。然知补而不知通，则寒未去而热又生，非其治矣，此本方用柴胡、细辛、紫苏等之义也。•前方加：•洋参五钱牡蛎八钱花粉三钱独活五分•怀药五钱沙参一两生姜五钱官桂二钱桂元肉八钱•八付服毕，全愈。•寒盛则气滞血涩，宜治以热而通之，故前方五付不行收纳。五付后阳气渐复，寒气渐散，虽经脉运行之气宜通畅，而元海命根之火则宜封藏，故用牡蛎潜之于下，怀药守之于中，…必有藏而后有发，又必有通而后发者不郁，生机乃畅。惟后方既加补敛，则前方温通之力必苦不足，故再加生姜、独活、官桂以助之。•刘门用附子，不但取其温升温通之用，亦重其温降温敛。此案分步用药，后天返先天，与钦安提法不同。•病由正虚邪凑而成，故向者之阳，惟虑其虚与不通，宜补而通之，及其通也，则虑其露而不藏，宜敛补而藏之，此乃先后天之着，亦生化之序也。•本案首诊重用附子以扶阳，温通为主，脉弱未用参、芪，以阳虚阴盛、气化不行也；阳复寒散，随即用温补与温潜之法，药配参、淮山等，而卢门于此则用填精之药。若前后不循缓急之法，乱必生也。•陈修园言：“凡之阴证，宜以生附、干姜直追使还，不可加入人参之微苦多液，反缓姜附之力，如浪子轻去其家，未追其回馆舍者，授以家室，则其归不果矣。必俟阳归其宅，而后为之谋及家室，补阴以维阳，则阳不复脱矣。”•卷一6案：某，胃不利，咳痰多，气紧，稍食多即不消。•枣皮三钱法夏三钱白术五钱葶苈三钱•生黄芪一两细辛八分五味二钱杜仲一两•故纸五钱砂仁二钱怀药五钱厚附片五钱•生姜五钱•五付。•《五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻。”夫有形之痰饮，虽宜攻散；而无形之精气，则宜静藏。犹之善用兵者，必能守而后能战，故又用五味、枣皮、怀药分别敛肺、肝、脾之阴，以为阳之守，俾丽于天者仍系于地，斯照于上者自操于下，而阴平阳秘，邪弗能容矣。•卷一6案：某，胃不利，咳痰多，气紧，稍食多即不消。•枣皮三钱法夏三钱白术五钱葶苈三钱•生黄芪一两细辛八分五味二钱杜仲一两•故纸五钱砂仁二钱怀药五钱厚附片五钱•生姜五钱•五付。•《五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻。”夫有形之痰饮，虽宜攻散；而无形之精气，则宜静藏。犹之善用兵者，必能守而后能战，故又用五味、枣皮、怀药分别敛肺、肝、脾之阴，以为阳之守，俾丽于天者仍系于地，斯照于上者自操于下，而阴平阳秘，邪弗能容矣。•饮之初由于气不运，饮既成则又气不舒，徒补虚则盛盛而固邪，不舒者愈不舒；徒攻邪则虚虚而伤正，可散者复可聚。惟黄芪与葶苈、生姜、细辛相辅而行，则各展其长，互制其短，溃已成之坚，杜未来之渐，固不仅泻药得补药之运易于奏功已也。•与唐步琪用药不同。•推咳嗽服甘草片及庄某肺气肿案•张隐庵论出入言：“出入废则神机化灭。故留于中则为屎脓，逆于上则生恶疮，出游不归则无以返其真，不归于心则神不守舍，是皆少阴神机之为病也。孔子曰：‘出入无时，莫知其乡’，惟心之谓与。学者能从正气之出入以识邪，因邪气之为病以悟正，则取之左右逢其原，而过人远矣。”三、《中庸》（把握其度）•甲骨文字形,中象旗杆,上下有旌旗和飘带,旗杆正中竖立。本义:中心•《說文解字注》：內也。俗本和也。•《中庸》：喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也（本为阳）；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。（中国，中医）•《道德经》：多言数穷，不如守中。《神农本草经》之中和•附子“气味辛温有大毒。主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。”•与人参列为上品相反：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智。久服轻身延年。”•陈修园：然《本经》谓“气味辛温有大毒”七字，仲景即于比悟出附子大功用。…凡物性之偏处则毒，偏而至无可加处则大毒。因“大毒”二字，知附子之温为至极，辛为至极也。《内经》之中和•《生气通天论》：凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。•《四气调神大论》：夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。阴阳相合，通补并用•卷一1案：孙某，睡至半夜，心内不好，出汗至天明，舌不转，不能言。•干姜五钱郁金二钱生鹿角二两首乌八钱•厚附片八钱玄参八钱艾叶二钱法夏五钱姜汁炒•枸杞五钱山药五钱大腹皮五钱熟地五钱•三付。•夫阳生于子，正当中夜，此时真水垂绝，虚阳无依，故心火忽亢而烦闷，心阴不守而汗出也。汗出有外脱之势，故不重开泄。舌强、心悗皆上实也，郁金泻心开郁，法夏化痰，腹皮顺气，以去其实而资下交。鹿角、艾叶则一通使道以行神气，一通阴经以利血气者也。•前方服毕，又方：•杜仲一两莬丝三钱牡蛎一两厚附片二两•生地四两苡仁五钱花粉五钱枣仁八钱•洋参三钱上桂三钱去粗皮•当归二钱覆盆八钱•故纸五钱生姜三钱•五付。•夫润万物者，莫润乎水，故重用生地以补水；生万物者，莫生乎火，故用附、桂、故纸大补命火；杜仲、菟丝温木生火，覆盆、牡蛎固精秘火，如此则火在水中，水从火化而妙用生矣。•上焦为阳，阳中有阴则天气降，故古人有用热药毋犯上焦之戒。然清上之药不一，而此方独用生地者，盖心藏己土，为脾之根，脾恶湿，心恶热，白术燥脾湿，即足以伤心血而生热，理中虽补，反乖气化，可勿虑哉？惟生地能保离中之阴，而和白术之燥，俾心血不因燥脾而伤，然后心火乃克下降而生脾土，土旺生金，火不刑金，然后治节乃克下行而消浮肿，此用生地之委曲情形也。苟不知此，未有不伤上焦之和，而反助火耗气者。•第三方，即第二方加：•北芪一两广皮一钱五味二钱独活一钱法夏三钱白术三两土炒•己土在心，心阴未复，不可燥脾；化源在下，命根未定，不可补中。然而天地之气，升降互用，雨露之溉，出自上焦，而居中斡旋，则惟脾胃是赖。今则水火双调之剂已届八益之数，自无而有，勉告成功，故重加芪、术大补中气，以行后天生化，与先天相辅而行。惟后天气化升于脾胃，降于肺胃，芪、术之温升，必得味、半之敛降，再得独活通肾经气分以顺承之，然后天气乃能下流于地，而成交泰之功，五味得陈皮则又阖中有开也。•外风宜散，内风宜潜。《中医内科学》中经络外风选大秦艽汤，内风用镇肝熄风汤。•陈修园治中风有“开邪闭，续命雄”。•张锡纯镇肝熄风汤悟及气血之升降，其方中加减亦顾及补肾敛肾以固真阳，而药用山萸、熟地而未及附子。•此案为彭子益所言木火过旺，但兼上实。不可用单纯镇肝熄风汤，亦不可用小续命汤。•举脑动脉硬化脑血流例抽爻换象避重就轻•卷四4案：周某，噤口痢二十余日，甚危殆，一日三四十次，肛门肿痛，食不进，每只能食点茶而已。•粟壳三钱炙干姜五钱地榆二钱白芍五钱•吴萸二钱仓米五两陈茶叶三钱黑豆二两•广台乌二钱五谷虫三钱•三付。•正虚宜补，而邪盛不可补；邪盛宜攻，而正虚不可攻。病之难治，孰有逾于此者？…是故仓米者，甘以养正，淡以除湿。干姜、吴萸温中逐寒湿，以辅之巩卫仓廪重地也。黑豆者，静以制动，甘以解毒，白芍、粟壳、地榆敛阴摄正气，以辅之镇定作强重地也。茶叶降火涤垢腻，谷虫清热治秽浊，乌药开郁散结气，共为之使，俾硕果之危得苞桑之系，可守而复可战矣。•第二方服至三付，病已全愈，但神少，食稍多，腹胃均胀。又方:•白芍三钱怀药五钱•茯苓三两砂仁二钱•桂枝一钱沙参一两•白术五钱牡蛎八钱•制附片八钱桂元肉三钱•建曲二钱柏子仁三钱•生姜三钱•三付。服毕精神还原。•五行之气，一郁皆郁，不过有主从之分耳。痢疾为土金两郁，而本乎湿。又有寒热错杂者，然皆邪结于内，故其初皆忌参、芪之补，以防胀满。而阳郁者，开之以辛温；寒甚者，胜之以辛热，则不拘也。惟湿为阴邪，其标虽热，其本则寒，故又有标热去而本寒见，宜辛甘温，气血并补，以善其后者；或标热甚而津液竭，宜甘苦寒，柔润育阴，以调其偏者，皆以平为期也。此症服一二两方后，邪尽病除，而神少者，中上之气虚也；食多即胀者，中下之阳虚也。久痢无不伤血，气虚无以生血，自以气血并补为宜。