顾客减肥咨询记录表

顾客减肥咨询记录表顾客基本信息姓名性别年龄联系方式身高现在体重标准体重超重腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸减肥疗程咨询信息工作行业岗位性质工作时间上班：：下班：：早餐时间食物及数量中餐时间食物及数量晚餐时间食物及数量其它时间排便情况饮食偏好饮食禁忌肥胖起因肥胖历史曾用减肥方式周期费用如有下列状况请如实注明1、服用激素2、服用减肥药3、服用保健品4、正在服药5、便秘6、尿道炎7、月经不调8、痛经9、结石10、心脏病11、低血糖12、贫血13、内脏切除14、子宫肌瘤15、高血脂16、高血压17、胃病18、闭经19、剖腹产20、怀孕21、更年期22、四肢冰凉23、失眠24、盗汗减肥疗程确定减重斤数疗程数疗程起止时间月日至月日局部纤体部位腰腹□背部□大腿□小腿□手臂□臀部□收费疗程结束后总结减重斤数减重次数疗程结束时间腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸后期巩固治疗顾客签名：