河南省健康申报证明

河南省新冠肺炎健康申报证明（供线下申报使用，与线上具有同等效力）根据有关规定，为了您和大家健康，请如实填报本表，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。申报人员填写以下内容：姓名：性别：男女出生日期：身份证号码：手机号码：过去14天内居住地址：河南省市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）村民组（小区号楼单元号）户籍地址：企业组织集体出行个人分散出行目的地：省市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）村民组（小区号楼单元号）出行日期：年月日（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：是否（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：是否（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：是否（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：是否（5）14天内是否与发热患者有过密切接触：是否（6）14天内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：是否（7）出行前出行途中承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐聚会是否（8）疫情期间承诺做到：上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会：是否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字）：家庭医生填写以下内容：（9）体温（°C），体温是否正常：是否（10）是否有干咳、气促、乏力等相关症状：是否（11）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：是否（12）申报人当前健康状况是否适宜出行：是否责任医生：填报时间：年月日时基层医疗卫生机构名称（盖章）*本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。*本证明申报人员应于填报时间前14天在省内居住且接受当地社区管理。*本证明自填报时间起5日内有效。河南省卫生健康委员会印制