第九章儿童及少年期精神障碍患者的护理.案例

1第九章儿童及少年期精神障碍患者的护理三峡大学第一临床医学院周敬华2教学目标1、掌握儿童情绪障碍的病因、临床表现及护理措施2、掌握儿童孤独症的护理评估要点、护理诊断及护理措施3、熟悉精神发育迟滞的病因、临床表现及护理4、熟悉儿童孤独症的概念、临床表现5、熟悉注意缺陷与多动障碍的病因、临床表现及护理措施6、熟悉品行障碍的临床表现及护理措施7、了解儿童及青少年精神障碍的常见类型8、了解儿童及青少年生理、心理特点3教学内容品行障碍注意缺陷与多动症儿童孤独症精神发育迟滞儿童少年期情绪障碍4第一节精神发育迟滞定义：精神发育迟滞—是指在个体发育阶段（18岁以前）精神发育不全或受阻，临床特征为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他躯体疾病及精神障碍5病因（一）遗传因素1、遗传代谢异常：如苯丙酮尿症2、染色体畸形：如唐氏综合征（二）围产期有害因素的影响1、感染：以病毒感染最为多见2、母亲营养不良，妊娠年龄偏大3、物理化学因素：如药物，毒物唐氏综合征6病因（三）先天性颅脑畸形：如先天性脑积水等（四）出生后因素：如中枢神经系统感染，损伤，脑缺氧，甲状腺功能低下。重度营养不良等先天性脑积水克汀病7临床表现智能低下和社会适应能力不良为本病的主要表现根据智商不同分为以下四个等级：1、轻度：IQ在50－69之间，心理年龄在9－12岁在发育早期即观察到患儿较正常儿童发育延迟，特别是语言发育迟缓，词汇不丰富理解分析能力差抽象思维不发达在普通学校学习成绩差或留级，经过努力勉强完成小学学业这些儿童仍有一定的社会交往能力，日常生活可自理通过职业训练能从事一些简单的非技术性工作，可学会一些谋生技能和家务劳动130以上极优秀；120—129优秀；110—119中上（聪颖）90—109中等（一般）80—89中下（迟钝）70—79低能边缘69以下智力缺陷8临床表现2、中度：智商在35－49之间，心理年龄约6－9岁能部分自理简单的生活语言及运动发育明显落后于同龄正常儿童，词汇贫乏阅读、理解、计算能力差抽象思维能力明显缺陷缺乏学习能力，难以在普通学校学习成人后在指导和帮助下可学会自理简单生活9临床表现3、重度：智商在20－34之间，心理年龄约3－6岁语言运动功能严重受损，年长后能学会简单语句，但不能进行有效交谈不会计数，不能学习劳动生活需要人照料，无社会行为能力常合并较重的脑部损害10临床表现4、极重度：智商在20以下，心理年龄在3岁以下没有语言能力不会躲避危险不认识亲人及周围环境以原始性情绪如哭闹，尖叫表达需求生活不能自理常合并严重的脑部损害，伴有躯体畸形11等级躯体、NS运动言语、学习生活、劳动比例%轻度无异常稍迟、精细运动笨拙较迟、学习困难，抽象思维较差能自理，从事简单的技术性操作80~85中度少数有迟缓迟缓、发音含糊、词语贫乏简单自理，监护下能做简单劳动15~18重度常伴癫痫、先天畸形、NS异常运动发育受阻、步态不稳简单句、不能有效交流需人照顾，无社会行为能力极重度大多伴不能行走甚至坐立原始性情绪，无语言能力完全依赖他人，无防御能力1~212治疗原则原则：以教育训练为主，药物治疗为辅1、病因治疗：查明病因者，针对病因及早治疗2、对症治疗：对于病因不明和遗传性疾病，采取对症治疗3、促进脑功能发育和改善脑功能治疗：13（一）护理评估1、健康史2、生理功能3、心理功能（1）感知觉：有无感觉过敏或减退，错觉、幻觉及感知综合障碍（2）思维：有无思维联想、连贯性、逻辑性和思维内容等方面的障碍（3)情感：有无焦虑、抑郁、恐惧、情绪不稳（4）认知功能：有无主、被动注意障碍，记忆和智能损害程度如何（5）意志和行为：有无病理性意志增强与减退，有无怪异行为、多动行为护理14护理护理评估：4、社会功能（1）生活自理能力（2）环境的适应能力学习语言自我控制与自我保护能力社交活动5、其它：有无不当家庭养育方式，家属对疾病有无不正确的认知和偏见等15护理（二）护理诊断1、营养失调：与智能水平低下所致贪食、食欲减退及消化不良等有关2、易受伤害：与患儿智力水平低下，长期需要提供日常生活照顾有关3、焦虑／恐惧与精神症状：与疾病的演变过程有关4、个人角色困难：与智能水平低下，长期需要提供日常生活照顾有关5、个人应对无效：与患儿智力水平低下有关16护理6、生活自理缺陷：与患儿智力水平低下有关7、言语沟通障碍：与智能低下及神经发育异常有关8、社交障碍：与智力低下、丧失语言能力及缺乏社会行为能力等有关9、家庭角色改变：与智力水平低下，需要照顾增多有关10、父母角色冲突：与智力水平低下，需要照顾增多有关17护理（三）护理目标1、患儿能维持正常的营养状态，体重维持在正常范围2、患儿不发生受伤现象3、患儿的个人生活自理能力逐步改善4、患儿语言能力逐步改善5、患儿的社交能力、学习能力逐步改善6、患儿的家庭功能改善7、患儿父母的角色冲突减轻或消除18护理（四）护理措施1、生活、安全与生理方面的护理：（1）提供安全的环境（2）保证营养供给和充足的睡眠（3）密切观察患儿病情变化2、心理护理：（1）建立良好的护患关系（2）掌握病情，保证治疗护理顺利实施（3）精神症状护理193、社会功能护理：（1）基本生活技能训练（2）语言功能训练（3）简单劳动技能和职业技能训练（4）道德品质和个性品质教育4、健康教育20护理评价1.患者的个人生活自理能力是否改善2.患者的营养状况是否改善3.患者的语言能力是否改善4.患者社会功能，包括社交能力，学习能力和劳动能力是否改善5.患者伴发的精神症状，包括异常情绪和行为、精神病性症状等是否改善6.家庭功能是否改善7.患者是否有受伤的情况发生21病例李某，早产儿，8岁。母亲诉患儿自幼说话、走路均比同龄儿童晚，上小学后，学习总跟不上，尤其是数学特别差。平时喜欢安静，能够进行日常交流，能背诵简单的儿歌和唐诗，但是说话较幼稚，学东西比较慢。一开始母亲只是认为儿子笨，去医院测试智力为60分，诊断：“精神发育迟滞”。22病例男，3岁2月。就诊时主诉为口齿不清2年。患儿1岁开始有意识叫“爸爸”、“妈妈”，但语言发育进展缓慢，现仅能说20个左右词汇，不能说2～3字句，且口齿不清，陌生人约能听懂30％。1岁3月独走，现运动能力基本正常，能左右交替跨级上下楼梯。爱发脾气，生气时会攻击家人和其他孩子。与家人亲近，有目光接触和游戏行为。无抽搐，无发育倒退。既往史：既往体健，无特殊病史。个人史：足月顺产，出生体重3.7kg，无产伤和窒息。生后无异常黄疸。母孕期体健，未接触毒物，无流产史。1岁后父母外出打工，由爷爷、奶奶带养，由于家务和田间劳动较繁重，较少和其玩耍和进行教育。家族史：父母体健，非近亲婚配。均小学文化水平，幼时成绩较差。家族中无特殊病史。23查体：体重15.2kg，身高97cm。神清，反应可，营养佳。全身皮肤未见异常，浅表淋巴结不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏听诊正常。脊柱、四肢未见畸形，外生殖器未见异常。四肢肌张力、肌力正常，膝反射（＋），病理征阴性。辅助检查：Gesell发育量表（发育商），粗大运动91，精细运动59，适应性59，语言70，社交91。婴儿～初中生社会生活能力量表（S-M）7分。听觉诱发电位正常。头部MRI正常。诊断为“发育迟缓”，建议认知和语言训练24第二节儿童孤独症是广泛性发育障碍的最常见形式，多起于婴幼儿男性多见，男女患者比例为（2.3－6.5：1）儿童孤独症患病率为0.03％－0.04％25一、临床表现（一）社交障碍：是孤独症的主要症状，患儿不能与他人建立正常的人际关系，回避与他人目光接触，不与外界接触，对环境缺乏兴趣（二）语言障碍：语言发育迟缓，婴儿咿呀学语减少，常发出尖叫或无意识的音节。语言理解障碍，缺乏对讲话的反应。常常不能用语言交流，常模仿、重复别人简短的字句（三）兴趣范围狭窄和刻板的行为模式：常常表现为重复动作、刻板运动行为，对人不感兴趣而对无生命的物体表示异常的迷恋26一、临床表现（四）感知觉异常：表现为对外界的刺激反应迟钝或发生过分敏感。如反复自伤不觉痛苦而对触痒却忍受不了（五）智能障碍和其他损害：外貌无明显呆滞，但适应能力明显落后，生活不能自理，自我防御功能减弱（六）非特异性症状：多数合并注意缺陷和多动部分患儿出现癫痫发作可有恐惧，紧张甚至惊恐发作等27诊断标准[症状标准]有下列1、2、3项中，至少有7条，且1至少有2条，2、3项至少各有1条：1人际交往存在质的损害，至少2条：①对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣②缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式③自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否亦无相应反应）④不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部表情，手势、姿势与他人交流⑤不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏（如不会玩过家家等）⑥当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰，对别人的身体不适或不愉快也不会关心和安慰28诊断标准2言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害①口语发育延迟或不会用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通②语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应③学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱④经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声⑤有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈，及应对简单⑥言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑、扬、顿、挫，言语刻板29诊断标准3兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变：①兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、固定的乐曲、广告词、天气预报等②活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等③拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安④过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到满足⑤强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动30诊断标准[严重标准]社会功能受损[病程标准]通常起病于3岁以内[排除标准]排除Asperger综合征、heller综合征、Rett综合征、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症31Asperger综合征男孩多见，一般到学龄期7岁左右症状才明显主要为人际交往障碍，局限、刻板、重复的兴趣和行为方式无明显的言语和智能障碍32heller综合征出生后有数年正常发育，3-4岁左右起病进行性智力退化，原有的语言功能丧失，最后达到完全痴呆，但仍保持聪慧的面部表情无任何神经系统异常体征起病早期可伴有多动、焦虑、易激惹、刻板行为，无明显运动障碍在1-2年内发展到痴呆病因不明预后差，语言和精神运动的衰退持续发展，一般来讲少则几个月多则几年内死亡33治疗原则和预后治疗原则：1.教育和训练最有效，最主要的治疗方法2.心理治疗较多采用行为治疗。主要目的是强化已经形成的良好行为，对影响社会交往和危害自身的异常行为予以矫正3.药物治疗无特异性治疗药物，药物治疗也无法改变孤独症的自然病程，但是对伴发的一些情绪和行为症状有效预后：孤独症为慢性病程，大部分预后较差无法独立生活，少数智商高语言发育好，症状轻者预后相对较好。此外，早期进行个别化教育训练可改善患儿的远期预后34二、儿童孤独症患儿的护理（一）护理评估1、健康史：2、生理功能：3、心理功能：（1）感觉方面（2）精神症状（3）行为方面（4）智能和认知方面4、社会功能：（1）社会交往、学习方面（2）语言交流与非语言交流方面（3）生活自理能力35（二）护理诊断1、社交障碍2、语言沟通障碍3、个人应对无效4、焦虑5、恐惧36（三）护理目标1.患儿能维持正常营养状态，体重维持在正常范围2.患儿的个人生活自理能力逐步改善3.患儿的语言能力逐步改善4.患儿的社交能