中医基础理论课程课件第6章病因与发病(续)

第二节发病第二节发病目的要求:1.掌握发病的基本原理。2.了解影响发病的因素和发病的类型。第二节发病发病:是指疾病的发生或复发。发病学:是研究疾病发生的基本原理,途径,类型和影响疾病发生的因素的理论。正邪相搏是疾病发生,发展,变化,预后全过程的最基本最核心的机制。中医关于发病的认识的历史沿革发病机理发病类型1.《内经》提出外内合邪的发病观：“外内合邪”；“邪之所凑，其气必虚”；“两虚相得，乃客其形”。2.《金匮要略》既重视正气的主导作用，也不忽视邪气的重要作用：“五脏元真通畅，人即安和”，“客气邪风，中人多死”。3.《诸病源候论》强调邪气的重要性：“人感乖戾之气而生病”。4.《温疫论》指出正气不足是病邪侵入和发病的内在因素：“本气充实，邪不能入”，“本气亏虚，呼吸之间，外邪因而乘之”。发病机理1.《素问》提出“冬伤于寒，春必温病”，为“伏气学说”奠定了基础。（伏而后发）2.《伤寒论》提出“伏气”概念。3.元·王履提出发病类型之所以不同与正气的强弱、感邪的轻重、邪留的部位有关。发病类型一、发病原理#正气不足是发病的内在根据#邪气侵袭是发病的重要条件#邪正相争的变化决定发病与否一、发病原理（一）正与邪的含义和作用1.正气的含义和作用正气是机体脏腑、经络、气血津液等生理功能的综合作用。包括脏腑、经络、官窍、精气血津液神的功能活动,以及防御、抗病、驱邪、修复、再生、康复、自愈、自我调控、适应等能力,简称”正”。（一）正与邪的含义和作用1.正气的含义和作用正气强弱取决于三个基本因素:一是人体脏腑、经络、官窍等组织的结构形质的完整性二是精气血津液神等生命物质的充盈程度三是各种生理功能的正常与否及其相互和谐有序的状态.精气血津液神是产生正气的物质基础脏腑经络等组织器官的生理功能活动是正气存在的表现取决于精血津液等精华物质的充沛以及呼吸功能的完好；依赖脏腑生理机能的正常发挥和相互协调以维持新陈代谢的有序进行。正气的充盛精血津液的化生和气体的正常交换1.正气的含义和作用正气的作用方式有四:一是自我调节与控制二是抗御外邪入侵三是驱邪外出四是修复再生作用阴气阳气凉润宁静抑制沉降凝聚温煦推动兴奋升腾发散抵抗阳邪侵袭抑制阳热邪气阻滞阳热发展祛除阳热抵抗阴邪侵袭抑制阴寒邪气阻滞阴寒发展祛除阴寒正气正气的防御作用：正气的防御作用(概括)维持脏腑经络功能的协调抵御外邪入侵祛邪外出修复调节能力正气的防御作用正气存内邪不可干正气在发病中的作用正虚感邪而发病（六淫等）正虚生邪而发病（水湿等）正气的强弱可决定发病的证候性质(实证或虚证)正气在发病中的作用邪之所凑其气必虚（一）正与邪的含义和作用2.邪气的含义与作用邪气泛指一切致病因素，简称“邪”。包括来自外部环境中的自然、社会等多种因素,其次是来自体内的具有致病作用的因素。《素问·调经论》“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”2.邪气的含义与作用邪气的损害作用主要有三:一是造成脏腑组织的损害(造成脏腑经络的形质损害)----损伤皮肉筋骨脏腑，亏耗精气血津液。(外伤)二是导致脏腑生理功能障碍----阴阳失调，精气血津液的代谢及功能障碍，以及脏腑经络的功能失调等。三是改变体质类型----改变个体体质特征，影响其对疾病的易患倾向。例如：阴邪（比如，寒邪）－－损伤阳气－－阳虚体质－－易患阴寒之邪邪气是导致发病的原因影响发病的性质、类型和特点影响病情病位某些情况下在发病中起主导作用邪气在发病中的作用外感六淫发病始起多有卫表证候七情内伤多直接伤及内脏感邪轻者病情轻，感邪重者病情重。受邪浅者成表证，受邪深者成里证，表里同受成两感。风邪轻扬多在肺，湿易阻气多伤脾，疠气发病急骤易入里。(二)正邪在发病中的作用1.正气不足是发病的内在根据(1)正气存内,邪不可干(2)邪之所凑，其气必虚2.邪气侵袭是发病的重要条件（1）邪气是导致疾病发生的重要因素(发病的外因)（2）邪气是决定和影响发病的性质、特征、证候类型的原因之一:例如：寒邪—寒证；阳邪（风、暑、火邪）—实热病证；外感—卫表证候等等。（3）影响病位及病情、预后等：例如：疫疠—病重；伤于风者，上先受之（4）在某些特殊的情形中,邪气在发病中还起主导作用一、发病原理3.邪正相争的变化决定发病与否3.邪正相争的变化决定发病与否正胜邪却则不发病。决定发病与否邪胜正负则发病。决定发病后，证候类型、病变性质、病情轻重与正邪都有关。比如，正盛邪实，多成实证；正虚无力抗邪，多成虚证或虚实错杂（比如，脾虚水肿病）。邪正相争邪正相争（搏）——正气与邪气交争正气邪气好转痊愈正胜邪却邪胜正负邪气退却精气血津液和脏腑经络的病理性损害逐渐得到康复正不敌邪脏腑经络及精血津液的功能衰惫阴阳离决相搏恶化死亡邪退正虚？邪正相持邪气稽留病势迁延正虚邪恋抗邪驱邪修复调节康复侵害损伤发病的基本原理正气不足是疾病发生的内在根据邪气侵袭是发病的重要条件邪正相争的胜负决定发病与不发病二影响发病的因素(一)气候因素与发病(二)地域因素与发病(三)体质因素与发病(四)情志因素与发病二、影响发病的因素环境与发病:环境——指与人类生存密切相关的自然环境与社会环境而言，主要包括气候变化、地域因素、生活工作环境等。(一)气候因素与发病(本教材)(二)地域因素与发病(本教材)(一)气候因素与发病首先，四时气候各自不同的特点，容易引起相应部位的疾病。其次，在四时气候变化的影响下，容易发生季节性的多发病或常见病。案例：患者，张某，男，25岁，2004年7月就诊。主诉：恶心欲吐半天。病史摘要：患者下午在田间劳作时，突感头晕头痛，胸闷难受，欲往树荫下乘凉休息，却感脚软无力，随即晕倒在地，不省人事，无口角流涎，无四肢抽搐及惊叫，无半身不遂。随即由他人用车送医院诊治。查体：T：39℃，P：108次/分，面色潮红，呼吸气粗，神志朦胧，呼吸之间能张目，不能对答，舌红而干，脉洪大。思考题：请结合病史写出诊断、分型（证名）。参考答案：诊断：暑邪分型：暑热伤阴按语：7月份正值夏令时节。夏季炎暑，田间劳作，感受暑邪，热郁气逆，阻遏气机，上犯清阳则感头晕头痛；肺失清肃则胸闷难受，闭塞清窍则猝然发厥，表现为突然晕倒在地，不省人事，这符合暑邪的诊断。然患者无口角流涎，无抽搐及惊叫，亦无半身不遂等后遗症，可与中风及痫证相鉴别。因气机不利，肺气失宣，则呼吸气粗。暑邪犯心包，蒙蔽清窍，则神志朦胧，不能对答，但呼吸之间能张目，说明尚未致昏迷。舌红而干，脉洪大乃暑热伤阴之象。(二)地域因素与发病不同地域的气候特点、水土性质、生活习俗导致地域性的多发病和常见病。例如，《素问·异法方宜论》五方地理环境及气候生活习俗体质特点好发疾病治疗所宜东方天地之所始生，鱼盐之地，海滨傍水食鱼而嗜咸，安其处美其食黑色疏理痈疡砭石西方天地之所收引，金玉之域，沙石之处，水土刚强陵居，华食不衣而褐荐脂肥，腠理致密病生于内毒药北方天地所闭藏之处，地高，风寒冰冽陵居，乐野处而乳食脏寒满病灸焫南方天地所长养，阳盛，地下、水土弱、雾露之所聚嗜酸食腐致理赤色挛痹微针中央天地所以生万物也众，地平以湿食杂而不劳气血流行迟滞不耐寒热痿厥寒热导引按跷气候因素：不同的季节，可出现不同的易感之邪和易患之病。地域因素：不同地域的气候特点、水土性质、生活习俗导致地域性的多发病和常见病。生活工作环境：生活工作环境的不良可导致疾病的发生与流行，如职业病、矽肺、空调综合症、急、慢性中毒等。社会环境：人在社会中的政治地位、经济状况、文化程度、家庭情况、境遇变迁、人际关系等与疾病的发生有一定的联系。（比如，抑郁症）环境与发病《素问·疏五过论》里提到“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营，尝富后贫，名曰失精；……诊有二常，必问贵贱，封君败伤，极欲侯主，故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败之，始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋属，痿躄后挛……”(三)体质因素与发病决定发病倾向——体质强则不易感邪发病，体质弱则易感邪发病。决定对某种病邪的易感性——阳虚易感寒邪，阴虚易感热邪。决定某些疾病发生的证候类型——同感湿邪，阳盛热化成湿热证，阴盛则寒化成寒湿证。遗传因素对发病也有一定的影响（四）精神状态与发病突然强烈的情志刺激可扰乱气机、伤及内脏而致疾病突发。长期持续性的精神刺激易致气机郁滞或逆乱而缓慢发病。情志变化与疾病发生的关系(四)情志因素与发病情志变化导致发病的机制主要有：（1）情志因素易伤气机，继伤脏腑（2）情志过激直接伤及脏腑（3）情志因素可先伤心，继而损伤脏腑（4）情志过激损气伤精耗血影响发病的主要因素1.环境因素：气候、地域生活工作、社会环境3.精神状态2.体质因素（发病的内部因素）体质：形成于先天，定型于后天的个性在形态结构、代谢和生理机能上相对稳定的特性。决定发病倾向决定对某些病邪的易感受性决定某些疾病的证候类型●中医学与现代医学模式以中医学环境与发病理论与现代医学模式相比较，可见中医学早就从宏观上勾画出了现代医学模式的全部构架，并且给这一现代医学模式增添了新的内容——天人一体观。现代医学模式：生物—心理—社会中医学的医学模式：形—神—自然—社会三、疾病发生发展的一般规律(一)发病途径及病变部位1.病由外入2.病由内生3.外伤致病(二)疾病的发展与传变1.表里相传2.上下相传3.脏腑相传(一)发病途径及病变部位1.病由外入：侵袭途径：皮毛或口鼻（1）空气相染（2）饮食相染（3）接触相染（比如，慢性乙型肝炎）2.病由内生（比如，结石）3.外伤致病(二)疾病的发展与传变1.表里相传2.上下相传（咳嗽日久，由肺→肾）3.脏腑相传：（1）一脏功能太过可以影响及相关脏腑（肝气犯脾）（2）一脏功能不足可以使另一脏功能失调或不足（肾阴不足不能滋养肝阴→肝阳上亢）（3）一脏病变可循经传于与其互为表里的脏腑，从而使该脏腑功能也发生紊乱（心火→小肠）补充:发病类型一、感邪即发二、徐发三、伏而后发四、继发五、合病与并病六、复发一、感邪即发概念——又称为卒发、顿发。指感邪后立即发病，发病迅速之意。①新感外邪较盛——外感风寒之邪②情志剧变——暴怒大悲③毒物中毒——服毒自杀、毒蛇咬伤④外伤⑤感受疠气。感邪即发临床常见感邪即发二、徐发概念——指感邪后缓慢发病，又称为缓发。①外感湿邪，因湿性重着粘滞，故湿邪伤人多为缓发②内伤邪气，思虑过度，忧愁不解，房室不节，嗜酒成癖，日久可成虚劳徐发临床常见三、伏而后发概念——指感受邪气后，病邪在机体内潜伏一段时间，或在诱因的作用下，过时而发病。破伤风、狂犬病——均经一段潜伏期后才发病。伏暑、伏气温病——常需经过一定的潜伏期。伏而后发临床常见于外感性疾病和某些外伤四、继发概念——指在原发病的基础上继而发生新的疾病。肝阳上亢——日久发为中风。肝胆疾病——日久发为癥积、结石。小儿食积——日久发为疳积。哮喘——日久发为肺精气虚、心血瘀阻。糖尿病日久—目盲、坏疽临床举例继发五、合病与并病合病概念——两经或两个部位以上同时受邪所出现的病证。如:伤寒太阳与阳明合病。并病的概念——感邪后某一部位的证候未了，又出现另一部位的病证。如:胃脘痛患者常在其病理过程中，出现大量呕血、黑便、反胃、或腹部剧痛厥脱等并发病症。二者的区别——合病感受一种邪气，可致多部位侵害，出现多部位病证;并病是指在疾病种病变部位的传变，而原始病位依然存在。“合则一时并见，并则以次相乘”。合病与并病病案举例(伤寒太阳与阳明合病)患儿陈某，一岁二个月，高热40度、腹泄在某卫生院留院观察。据其母代诉患儿于昨天发热，腹泄日十多次，大便粘滞、量少，不想吃东西，烦躁不安。在院观察时，曾抽筋两次。审视指纹深紫、唇红舌干、口渴思饮、大便粘臭、色如咖啡样、腹部抚之有灼热感。西医诊为中毒性消化不良，中医辩证是温热积滞泄泻。乃予紫雪丹三分，用开水送服。并拟葛根芩连汤加鸡蛋花、木棉花、大腹皮、一剂煎服。西医配合给予补液。翌日体温下降，泄泻减为四至五次。停止补液，再