慢阻肺与哮喘诊治的共性与差异课件

慢阻肺与哮喘诊治的共性与差异1慢阻肺vs哮喘:定义GOLD2016:慢阻肺是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关，急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。GINA2015:哮喘是异质性疾病，气道的慢性非特异性炎症疾病，呼吸系统的特点包括在时限和强度上可变的喘鸣、气短、胸闷和咳嗽，并伴有可变的气流受限。://病理学表现•共同点：气道炎症，气道重构•不同点：病变部位道重构的具体表现炎症细胞4慢性支气管炎慢阻肺病变部位细支气管炎肺气肿慢阻肺：小气道（2mm）炎症为主，可进展至肺实质和大气道、肺血管5哮喘病变部位•大气道炎症为主•细支气管周围与远端肺实质也有6慢阻肺与哮喘的病理学哮喘慢阻肺7杯状细胞和黏液腺•慢阻肺：杯状细胞大量增生伴较多黏液分泌；浆液性腺体减少；黏液栓：小气道哮喘：杯状细胞和黏液腺的分泌产物；增生程度与慢阻肺相当；浆液/黏液成分比例接近正常；黏液栓：大气道；杯状细胞分泌物和炎性渗出8慢阻肺与哮喘：炎症反应的差异慢阻肺支气管哮喘淋巴细胞表型CD8+CD4+巨噬细胞+++++++嗜酸性粒细胞+/-++嗜中性粒细胞+++/-浆细胞+/-+主要细胞因子IL-1,IL-6,IL-8IL-3,IL-13,IL-4,IL-5主要炎性介质蛋白酶，氧化物ECP,BMP,EDN9慢阻肺持续性低水平的全身炎症，与身体致残和多种全身并发症相关－恶病质、肌肉废用和无力－营养不良和BMI降低－心血管疾病－糖尿病降低全身炎症反应，可能降低死亡率慢阻肺潜在发病机制：全身炎症炎症介质和细胞从呼吸系统扩散引起全身炎症靶器官10哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞近端气道病理改变为主慢阻肺有害物质慢阻肺型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞小气道病理改变为主可逆持续气流受限哮喘和慢阻肺都为气道炎症疾病，但炎症本质不同112016GOLD鉴别慢阻肺和哮喘慢阻肺哮喘中年起病早年起病(常在儿童期)症状渐进性进展症状每日变化长期吸烟病史夜间/清晨症状加重伴有过敏、鼻炎，和/或湿疹哮喘家族史12慢阻肺与哮喘在一般临床特征的区别一般临床特征慢阻肺哮喘遗传过敏性症状和季节性变态反应不常见常见幼儿湿疹或荨麻疹不常见常见异味气体激发症状不常见常见吸烟者或曾经吸烟者几乎所有可能疾病发展趋势进展性间断性发作35岁以下出现症状罕见常见13慢阻肺与哮喘在症状方面的区别临床症状慢阻肺哮喘慢性排痰性咳嗽常见不常见喘息可见常见呼吸困难持续性，进展性可变性夜间阵发性呼吸困难和/或喘鸣不常见常见症状易变（夜间/白天差异）不常见常见全身表现常见无14慢阻肺与哮喘在体征方面的区别临床体征慢阻肺哮喘营养状态多数较差一般良好桶状胸常见不常见过清音明显不明显湿性啰音常见不常见干性啰音不常见常见15慢阻肺与哮喘在影像学方面的区别16慢阻肺与哮喘在肺功能方面的区别指标慢阻肺哮喘气道高反应性可见常见气流受限进展性，可逆性差非进展，可逆性佳CO2潴留易发生不易发生17支气管舒张试验慢阻肺多（-）哮喘多（+）二者可交叉、重叠GOLD2011：不推荐用于慢阻肺与哮喘的鉴别18慢阻肺与哮喘对激素治疗反应的区别指标慢阻肺哮喘激素治疗部分有效，单用不能阻止肺功能恶化效果佳，作为一线用药ICS效果好不一致一致19目前认识•慢阻肺与哮喘：是两种不同的疾病!20关于吸入糖皮质激素（ICS）•GINA：哮喘治疗的基石，推荐用于所有持续性哮喘•GOLD：1、用于重度、极重度慢阻肺2、频繁急性加重的慢阻肺3、长效支气管舒张剂疗效欠佳的慢阻肺21关于支气管舒张剂•支气管舒张剂（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是慢阻肺的一线药物•ICS/LABA是治疗中重度哮喘/未控制哮喘的首选方案22关于LAMA•对大剂量ICS/LABA难以控制的重度持续性哮喘，每日加用一次噻托溴胺（5µg，10µg）可显著改善24小时肺功能KerstjensHA,etal.Tiotropiumimproveslungfunctioninpatientswithsevereuncontrolledasthma:Arandomizedcontrolledtrial.JAllergyClinImmunol.2011.23哮喘和慢阻肺不是同一疾病!哮喘和慢阻肺能否发生在同一病人?24慢阻肺与哮喘•均有慢性咳嗽、咳痰、喘息•阻塞性通气功能障碍•哮喘患者暴露于有害物质中（特别是吸烟）导致固定性气流受限，又像哮喘又像慢阻肺的混合性炎症改变•长期哮喘本身可以导致固定性气流受限•慢阻肺也可出现哮喘的特征，如嗜酸性粒细胞增高的混合性炎症•二者可同时存在、鉴别困难；中老年起病、病程长的吸烟者更难鉴别25慢阻肺嗜中性细胞部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差10%哮喘嗜酸性细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：哮喘合并慢阻肺哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）约10%的慢阻肺患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征26哮喘和慢阻肺部分重叠的可能原因哮喘和慢阻肺是两种不同疾病，但具有相同之处哮喘和慢阻肺具有部分相同的发病基础哮喘可能是继发慢阻肺的危险因素某些患有慢阻肺（或哮喘）的患者可能被误归于患有哮喘（或慢阻肺）27危险因素-支气管哮喘①成人哮喘合并慢性气流受限②65岁发生哮喘③哮喘患者CT提示肺气肿和支气管壁增厚④哮喘病程较长和严重程度明显加重对于此类哮喘患者应高度考虑慢阻肺的可能性加以及时诊断和治疗AmJRespirCritCareMed.2010;182(5)28哮喘和慢阻肺重叠综合征的发生率•由于各研究入选和排除标准不同，报道其发生率差异较大•在报道的哮喘和慢阻肺的临床研究中，ACOS的患病率约15-55%，因性别和年龄不同。其中，医生同时诊断哮喘和慢阻肺的比例约15-20%1-3•随着年龄增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高41.ArchInternMed.2000;160:1683-1689.2.Thorax2008;63:761–767.3.JAllergy(Cairo)2011;2011:861926.4.Chest2003;124:474–81.29生活质量和急性加重•与单纯慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺生活质量更差，更易发生急性加重RespirRes.2011；27;12:127.单纯慢阻肺慢阻肺合并哮喘P值患者人数796119SGRQ38.6(20.5)44.0(21.9)0.0075*频繁急性加重严重急性加重30GOLD2015中关于ACOS的描述•GOLD2015虽然提出了ACOS的名称，但并非是一个正式的定义，而是一个临床描述哮喘慢阻肺综合征（ACOS）—临床应用的描述哮喘慢阻肺综合征以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的一些特点，又有慢阻肺的一些特点。因此，当患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征时，需考虑到ACOS。【GOLD2015】31GOLD2015:哮喘和慢阻肺的主要鉴别点特征哮喘慢阻肺发病年龄20岁之前40岁之后呼吸症状特点症状随分钟、小时或每天而波动性大夜间或清晨时症状可加重可因运动、情绪、粉尘或过敏原接触所诱发尽管治疗症状持续进展每天症状轻重不一，但大多数白天症状明显和活动后呼性困难慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困难存在，且与诱因无关肺功能气流受限多变（肺功能、峰流速）持续性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7）症状发作间期的肺功能正常不正常既往史或家族史既往被诊断为哮喘哮喘家族史和其他过敏(过敏性鼻炎或湿疹)既往被诊断慢阻肺，慢性支气管炎或肺气肿吸烟和生物燃料接触等危险因素病情演变症状不随时间越变越严重。症状在每个季节或每年变化大可自行缓解或吸入支气管扩张药后立即缓解，或吸入激素几周后缓解症状随时间缓慢进展速效支气管扩张剂只能短暂缓解症状胸部X线正常严重过度充气注：此表只列举了哮喘和慢阻肺的最主要鉴别点。但是，当不具备某些特点时，并不能完全除外该诊断32哮喘、慢阻肺、ACOS的初步诊断•对于一个患者，计算其每一列符合项的总和。如果符合3个或以上选项，且暂不考虑其它诊断时，则提示相应哮喘或慢阻肺诊断•当同时具备相似数量的哮喘和慢阻肺支持点时，则应考虑ACOS•由于国际疾病分类（ICD-10）尚未将ACOS列入，建议：门诊患者可写ACOS诊断名称；住院患者则同时列出哮喘、慢阻肺的诊断名称GOLD201533中国指南（2012）•虽然哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一个关键特征;但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。•慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者;而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。•一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于慢阻肺。3435•哮喘和慢阻肺本质不是同一疾病!•哮喘和慢阻肺可以发生在同一病人!GOLD2015关于ACOS的初始治疗建议•当临床难以鉴别哮喘和慢阻肺，或考虑ACOS时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始治疗–必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状）–如既往已处方长效β2受体激动剂（LABA），则应继续应用。如既往未处方，也应联合应用LABA，但不应只单独应用LABA36小结•哮喘和慢阻肺的鉴别会存在问题，尤其是在吸烟者和老年人中；•具有哮喘特点的患者应得到充足的控制药物治疗，包括吸入糖皮质激素，但不能单用长效支气管扩张剂；•慢阻肺患者应得到适当的对症治疗，包括支气管扩张剂或联合治疗，但不能单用糖皮质激素；•当同时具有哮喘和慢阻肺的特点时应考虑ACOS；•ACOS在老年慢性气道疾病患者中常见，患者病情重，肺功能下降快，预后差，临床应引起高度重视；•ICS/LABA/LAMA用于ACOS可能是一种更有效的治疗3738Thankyou！