2019年风险事件案例分析.doc

1风险事件案例分析2目录【标题】前苏联乌克兰境内的切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例…………3【标题】危机处理的思考——2008年雪灾对电力系统的影响………………9【标题】中航油石油期权事件…………………………………………………14【标题】中信泰富炒汇巨亏事件………………………………………………22【标题】中铝收购力拓的思考…………………………………………………27【标题】华远公司追款案………………………………………………………30【标题】摩托罗拉陷入战略迷途………………………………………………32【标题】三鹿集团败于管理失控………………………………………………35【标题】合俊集团………………………………………………………………38【标题】新华集团面临诉讼难局………………………………………………41【标题】前苏联乌克兰境内的切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例【风险类型】：运营风险——安全、健康和环境风险【事件描述】：1986年4月26日星期六，当地时间早上1点23分45秒，位于前苏联乌克兰境内的切尔诺贝利核电站的4号核反应堆遭遇大规模，灾难性的功率激增，导致蒸汽爆炸，撕裂反应堆的顶部，暴露了核心，并散发出大量的放射性微粒和气态残骸（主要是铯-137和锶-90），使空气（氧气）与超高温核心中的1700吨可燃性石墨减速剂接触；燃烧的石墨减速剂加速了放射性粒子的泄漏。泄漏一部分是由于放射性物质并没有被装在某种控制容器中（不像大多数西方的核电站，苏联的反应堆通常没有这种装置）。随后放射性粒子随风穿越了国界。切尔诺贝利核事故被认为是历史上最严重的核子电厂事故，也是国际核事件分级表(InternationalNuclearEventScale)中唯一的第七级事件。因为功率的剧增导致反应炉被破坏，使得严重的放射性物质被释放到环境中。在最初发生的蒸汽爆炸导致了两人死亡，而事故中绝大部分受害者的死因都归咎于放射线。事故共造成31名工作人员死亡，数千人受到强核辐射，数万人撤离。对环境的破坏无法估量。直到今天，切尔诺贝利核电站还存有100公斤钚，每一毫克钚就足以使人丧命，钚的半衰期是24万5000年，这对于人类而言其实就是永远。事故发生后，反应堆熔化燃烧，引起爆炸，冲破保护壳，厂房起火，放射性物质源源泄出。用水和化学剂灭火，瞬间即被蒸发，消防员的靴子陷没在熔化的沥青中。1、2、3号机组暂停运转，电站周围30公里宣布为危险区，撤走居民。事故发生时当场死2人，遭辐射受伤204人。前苏联于事故发生后官方公布，共死亡31人，主要是抢险人员，其中包括一名少将；得放射病的203人；从危险区撤出13.5万人。1996年乌克兰官方公布，10年来已有16.7万人死于本事故的核污染，320万人受到辐射伤害。白俄罗斯共和国损失了20％的农业用地，220万人居住的土地遭到污染，成百个村镇人去屋空。乌克兰被遗弃的禁区成了盗贼的乐园和野马的天堂，所有珍贵物品均被盗走，因此将污染扩散到区外。近核电站7千米内的松树、云杉凋萎，1000公顷森林逐渐死亡。30千米以外的“安全区”也不安全，癌症4患者、儿童甲状腺患者和畸形家畜急剧增加；即使80千米外的集体农庄，20%的小猪生下来也发现眼睛不正常。上述怪症都被称为“切尔诺贝利综合症”。切尔诺贝利最后一个反应堆已于2000年12月15日正式关闭。但据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少还需要800年。据统计，切尔诺贝利核事故的受害者总计达900万人。前苏联政府用于清理核污染、为受害者提高医疗帮助、社会保障、津贴、建设新的村庄和住宅等方面的预算开支高达230亿卢布。至今在俄罗斯因切尔诺贝利核事故受社会保障法保护的人口仍有210万。消除切尔诺贝利后患成了俄罗斯、乌克兰和白俄罗斯政府的巨大财政负担。从整体上说，此次事故给人类带来的灾难及影响是永久性的，也值得所有人永远对其关注。事故发生后3天，莫斯科派出的一个调查小组到达现场，可是他们迟迟无法提交报告，苏联政府还不知道事情真相。终于在事件过了差不多一周后，莫斯科接到从瑞典政府发来的信息。此时辐射云已经飘散到瑞典。苏联终于明白事情远没有他们想的那么简单。事故之后数个月内，前苏联政府派出了无数人力物力，终于将反应堆的大火扑灭，同时也控制住了辐射。但是这些负责清理的人员也受到严重的辐射伤害；原因之一为遥控机器人的技术限制，加上严重辐射线造成遥控机器人电子回路失效，因此许多最高污染场所的清理仍依赖人力。灾后两年之中，共有26万人参加了事故处理，为4号核反应堆浇了一层层混凝土，作为“石棺”埋葬起来。同时清洗了2100万平方米的受污染设备，消除600个村庄的污染物，掩埋50万立方米“脏土”，为核电站职工另建了斯拉乌捷奇新城，为撤离的居民另建2.1万幢住宅。这一切，包括发电减少的损失，共达80亿卢布(约合120亿美元)。乌克兰政府已作出永远关闭该电站的决定。5【风险分析】内部环境：►风险意识薄弱，人员培训不到位，战略层面缺失危机处理程序从企业内部环境的角度来看，这次事故的起因与管理当局的风险意识，管理层人员素质问题，相应制度建设和执行力问题等不无关系。1.缺少严格的国家安全监管机构，监督机制不力。当时前苏联没有设立专门的国家安全监管机构，早期设计无安全标准可遵循，设计者自己负责工程验收的机制不合理；2.领导层风险管理意识不强，组织管理中缺少质量保证体系和措施，没有预先规避风险的准备；3.根本没有事故应急的概念，没有应急预案，更没有建立应急组织。4.运行人员对物理图像不清楚，对机组的特性不了解，在“迅速完成任务”的思想指导下，在没有充分准备情况下，严重违反运行安全规定，违章操作，轻率地改变试验条件，切除安全保护信号，机组处于危险状态时运行人员和管理人员竟然发现不了。证明了运行人员并不了解这种堆存在着不安全因素，安全风险很大。风险管理：►风险评估机制的缺失由于缺少有效的风险管理机制，运行过程中的诸多风险均未能被有效识别并加以控制。在以下控制活动的具体分析中，列举了本案例中可能存在的诸多风险，管理当局在日常经营活动中，均未能有效管理这些风险，其最终产生的综合影响，导致了事故的发生。控制活动：►事前、事中、事后的各项控制活动均存在缺陷从外部环境来讲，工人的居住区靠近装置，从上级及领导方得到的支持不够。从项目管理来讲，项目预算紧张，资源短缺；专家假定反应堆不可能发生爆炸，对风险发生可能性及重要性的评估缺乏科学合理的程序和依据，鉴于种种政治原因，未能进行直接的分析。从组织和管理的角度来讲，项目测试未经俄罗斯核建设委员会批准，存在越权的行为；现场的经济物资和设备存在不足，人员缺乏安全训练，安全责任分工不明确。同时，操作工的操作未达到设计的装置条件偏离规定的操作规程，忽视安全规程，在工作的过程中过分自信，违反一系列的操作规定。在设计及技术方面，设计中有不安全因素、存在6致命性隐患。缺少严格的安全分析、在多重失效时确保安全措施不够；技术规范和运行程序都不完备，操作规程有缺陷，甚至有错误，反事故措施不够。信息与沟通：►无效的信息沟通导致经验教训未能有效宣传在组织内部，对其他装置发生的事故采取了保密的态度，类似风险事件的发生未能成为经验教训及时在企业内部进行宣传教育，未能成为学习和改进的对象。由于信息沟通的不畅，导致事故隐患从量变到质变的转变。内部监督：►缺乏有效的独立监督职能由于缺乏相应的操作规范，工人在日常操作过程中，未达到设计的装置条件偏离规定的操作规程，忽视安全规程。组织内部的监督部门亦未能对此类违规行为进行及时有效的监督。未能有内部审计或类似职能部门，对日常运营的操作过程进行合规性的检查，对违规行为及时给予指出和处罚。【类似事件】：与本案例相类似的其他风险事件（不超过三个）。1．2004年8月9日，8月9日，日本关西电力公司的美滨核电站3号机组涡轮室发生蒸汽泄漏。当日，位于日本福井县的美滨核电站（位于东京以西约350公里）发生蒸汽泄漏事故，目前已造成4人死亡，7人受伤，但事故没有引发核泄漏。“文殊”号快中子反应堆于1995年12月发生液态钠泄漏事故，随后被关闭。据日本经济产业省核安全保安院有关人士说，8月9日15时30分左右，关西电力公司位于福井县的美滨核电站（位于东京以西约350公里）3号机组涡轮室内发生蒸气泄漏。虽然核辐射物质没有泄漏，但这次核电站事故在日本国内造成巨大冲击。有关专家认为，针对日本的核电站运营和电力供应，这次事故有三大警示作用。警示一：老化核反应堆安全不容忽视。日本全国共有５２个用于发电的核反应堆，其中三分之一以上运转超过２５年，这次发生事故的核反应堆就是１９７６年投入使用的。人们普遍认为核反应堆的寿命为３０至４０年，因此老反应堆设备老化问题是不容忽视的。这次泄漏蒸气的配水管道本来管壁厚度为１厘米，经过长年的腐蚀出现破洞。事故发生后检查发现，破洞周围的管壁厚度仅有１.４毫米。按照日本国内标准，厚度小于４.７毫米必须更换。据此，日本技术评论家樱井淳认为，美滨核电站３号核反应堆涡轮机房配水管道蒸气泄漏，并非突发事故。他认为，随着设备老化，核电站问题会越来越多，这次事故以后，日益老化的核反应堆安全问题将成为人们关注的重点。警示二：日本核电站安全检查体制有漏洞。美滨核电站２７年多来涡轮机房的配水管道从未更换过，主要原因是二次循环系统一般被认为没有核泄漏的7危险，相对比较安全，因此这次泄漏的配水管道部分不属于核安全保安院“核反应堆限制法”规定的定期检查对象。负责美滨核电站运营的关西电力公司在此之前也没进行过认真检查，只不过看看管道是否漏水。本来有关方面预定于本月１４日进行一次全面检查，没想到还没来得及检查就发生了事故。东京工业大学破坏力学专家小林英男认为，碳素钢管管壁经腐蚀容易变薄是众所周知的事实，对这些地方自认为比较安全，忽视检查，没能及时发现事故隐患，是这次事故发生的真正原因。专家认为，这次事故的教训是沉痛的，为了保证电站安全运转，所有电力公司必须对发电设施进行全方位的检查。警示三：不重视安全损失巨大。这次事故不仅引起人员伤亡，而且其直接和间接的经济损失也是巨大的。核电站存在的这类安全隐患甚至可能威胁日本部分地区的电力供应能力。美滨核电站３号反应堆发电功率为８２.６万千瓦，占关西电力公司总发电量的３％。事故发生后，这座核反应堆已经停止运转。虽然目前关西电力公司的供电能力暂时不成问题，但由于这家公司的高滨核电站１号、２号反应堆是和美滨核电站３号反应堆同时投入使用的，因此它们的安全情况也令人担忧。关西电力公司负责人松村洋９日在记者招待会上说，如果检查发现这两座反应堆也存在同类事故隐患的话，将不得不停止发电。这３座核反应堆的发电量占关西电力公司总发电量的８％，万一它们同时停止发电，关西电力公司的供电能力就将捉襟见肘，难以应付目前的用电高峰。8警示与建议本案例涉及核电站的安全运行，牵涉的主体包括了政府和电站管理当局。从政府的角度来讲，对于核电项目的管理者来说，严密的技术措施将是核电安全最基本也是最重要的保障。不断地进行技术开发和研究，并在此基础上对于项目中的设备进行更新和改造，能够相应地减少核电项目中的固有风险。其次，在监管制度的建立和维护方面，政府起到了决定性的作用。政府应当建立独立于核电站之外的监管机构，在机制上确保其有权对核电站进行各方面安全的检查，并把监督程序法制化，并对监督人员制定出明确的可操作性强的行为规范。第三，制定国家性的应急预案处理办法，在危害发生后，对其进行及时的处理，以求减少损害。从核电站管理层的角度来讲，作为实际运营和管理核电站的管理者，首先应制定完整且详细的生产操作规程，以对员工的生产过程，授权管理做出基本规定。其次，应对员工资质及技术水平做出合理要求，应建立独立的考核小组，对核电站不同工种的人员进行定期的专业考核并制定完善的培训机制，以保证员工能够胜任工作要求，并遵守规程程序。第三，定期的风险管理机制，能有效地识别运行过程中存在的风险，科学合理的风险评估，能针对不同风险的不同影响程度，有效改善内部控制的力度。第四，应当建立有效的内部监督机制。独立的监督职能部门，例如，内部审计部