呼吸机相关肺炎预防与控制

呼吸机相关肺炎预防与控制贵州省医院感染管理培训基地贵州省人民医院医院感染管理科牟霞2010.6.11国内呼吸道手术部位泌尿道血流皮肤软组织胃肠道其它医院感染常见部位国外泌尿道呼吸道手术部位血流皮肤软组织眼耳鼻喉其它呼吸机使用在现代医学中的地位手术麻醉各种原因所致呼吸衰竭大手术后呼吸支持美国CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关87%的血流感染与中心静脉导管有关95%的泌尿道感染与留置导尿管有关MV病人肺炎发生机会是对照组的6-21倍医院发生VAP的情况Non-ICUHAPICUHAPVAPICUHAPVAP86%ICUHAP37.5%Non-ICUHAP62.5%HAPICUHAP14%40.4%18.2%10.8%61.9%12.7%12.7%医院ICU0%10%20%30%40%50%60%70%80%WithVAPWithoutVAPMortality(%)VAP对预后的影响概念（ventilator-associatedpneumonia，VAP）气管插管或气管切开机械通气(MV)48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染MV﹤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP病原学细菌占90%以上,GNB占60%以上复数菌（或混合）感染占40％早发性VAP：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌晚发性VAP：多为MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA机械通气病人HAP病原体外科内科病例数36165GNB34(77.2)162(78.7)铜绿假单胞菌14(31.8)58(28)鲍曼不动杆菌6(13.6)55(26.5)克雷伯杆菌4(9.0)6(2.8)产气肠杆菌3(6.8)4(1.9)沙雷菌2(4.5)11(5.3)嗜麦芽窄食单胞菌2(4.5)7(3.3)大肠杆菌1(2.2)8(3.8)流感嗜血杆菌04(1.9)其他2(4.5)9(4.3)GPC10(22.7)45(21.7)MRSA7(15.9)31(14.9)MSSA2(4.5)6(2.8)肺炎链球菌1(2.2)8(3.8)早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院内肺炎病原体病原菌为MDR的危险因素先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌；存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗VAP的危险因素发病机制吸入带菌气溶胶医院空气环境医疗器械设施直接接种与交叉感染吸痰等操作医务人员的手口咽部细菌定植和误吸胃肠道定植菌逆行或易位气管导管细菌生物被膜(BF)的形成外源性感染内源性感染口咽部细菌定植和误吸正常人口咽部菌群定植菌误吸MV病人口咽部菌群常常发生改变，GNB定植意识障碍、留置胃管、胃肠营养等易发生误吸MV病人，口咽部与下呼吸道的屏障受损胃内容潴留和反流反复发烧、‘痰’多、肺炎(包括营养液）胃内容溢出误吸胃内容横膈食道返流胃液pH留置胃管、肠饲营养、体位！诊断是否存在肺炎，依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰应用“临床肺部感染评分”，提高诊断的敏感性和特异性，争取早期正确诊断,指导治疗。临床诊断简化的临床肺部感染评分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)病原学诊断1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野,白细胞25个/低倍视野,或二者比例1:2.5)连续两次分离出相同病原体，痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml。2.PSB：＞103CFU/ml、BAL：＞104CFU/ml、ETA:＞105CFU/ml。临床诊断基础上,符合下列情形之一者：病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保护性内镜导管取样(PTC)≥103CFU/mL68%75%注意假阳性、假阴性侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用治疗原则第一时间给予恰当治疗合理使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程合适的抗感染治疗不仅仅是选择敏感的抗菌药物耐药菌产生增加传播增加VAP经验性治疗的依据影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时间、局部环境污染情况、特殊危险因素、当地的细菌耐药性的流行病学监测资料患者的基础疾病或影响抗生素治疗的因素机体的免疫状态其他侵袭性诊疗技术应用的情况VAP的抗菌药物治疗方案Day1留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)Day1~3临床评估(简化CPIS)临床症状改善Day3微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS＜5停用抗生素微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗广谱－－窄谱联合－－单用疗程7~8天微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程10~15天注意单位隔离1.减少误吸正确管理病人体位纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸声门下分泌物引流VAP预防措施仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧半卧VAP预防措施如无禁忌证，将头部的床摇高形成30～45度角VAP预防措施定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)VAP预防措施套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙VAP预防措施经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗不常规采用选择性消化道脱污染来预防VAP通气时间较长的病人避免鼻腔插管改进应激性溃疡防治方法避免长时间留置经鼻胃管2.降低口咽部和上消化道定植经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率经口腔＜经鼻腔保护胃粘膜的特性尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物。使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎。尽可能肠内营养VAP预防措施3.减少外源性污染手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护VAP预防措施快速手消的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾VAP预防措施闭合式气管内吸引系统呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒；耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应室清洗消毒，干燥封闭保存；不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存；联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手。雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护4.呼吸环路的正确管理加强人工气道的湿化和痰液的引流减少回路管道的更换频率预防导管内壁细菌生物膜（BF)的形成避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能VAP预防措施人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染上呼吸道具有加温加湿的作用呼吸道不显性失水250-500ml/24h合适的温度和湿度非常重要！吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣气管切开应在无菌环境下进行，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒。如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶。封闭式吸痰VAP预防措施VAP预防措施呼吸机回路管道更换问题呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时清除；5.合理使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。VAP预防措施6.加强机体免疫防御功能加强重症患者的营养支持积极维持内环境的平衡合理使用糖皮质激素及细胞毒药物合理使用免疫调节剂、相关疫苗VAP预防措施7.加强感染控制教育对医务人员的宣传教育开展目标监测，定期分析、反馈结果VAP预防措施谢谢！