临床药物治疗学大全

第一章绪论药物治疗学(pharmacotherapeutics)研究药物预防、治疗疾病理论和方法的一门学科。药物治疗学的任务是针对疾病的病因和临床发展过程，依据患者的病理、生理、心理和遗传特征，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。药物治疗学的内容和任务在传统的药理学和医学之间起衔接作用。①其主要任务依据疾病的病因和发病机制、患者的个体差异、药物的作用特点，对患者实施合理用药。②研究影响药物对机体作用的因素也是药物治疗学的重要任务。③药物相互作用也是影响药物反应的重要因素。药物治疗学和相关学科的关系①不同于药理学，临床药理学，内科学。②药物治疗学以疾病为纲，介绍药物，阐明如何给病人选用合适的药物、合适的剂量、合适的用药时间和疗程，以期取得良好效益与风险比。③药理学，临床药理学等药物学科，以药为纲，介绍药物的特点与使用方法。④内科学介绍全身性疾病的病因与发病机理，诊断与治疗方法。⑤药物治疗学与循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)关系密切，后者为合理药物治疗提供更加科学的证据，为评价疾病治疗的效果提供了可靠依据，但是其结论来自药物治疗学的研究和实践。第二章药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则：必要性、有效性、安全性、经济性、规范性药物治疗的必要性药物治疗的适度性原则①确定适当的剂量、疗程与给药方案，才能使药物的作用发挥得当，达到治疗疾病的目的。2在明确疾病诊断的基础上，从病情的实际需要出发，以循证医学为基础，选择适当的药物治疗方案。3药物过度治疗是指超过疾病治疗需要，使用大量的药物，而且没有得到理想效果的治疗，表现为超适应症用药、剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药等。过度治疗的常见原因：患者求医心切；虚假广告泛滥，患者受诱惑；保护性的过度用药行为，处方追求“大而全”。追求经济利益4治疗不足，表现为，剂量不够，达不到有效的治疗剂量；或疗程太短，达不到预期的治疗效果。引起治疗不足的原因主要有：患者对疾病认识不足，依从性差，未能坚持治疗；患者收入低，又没有相应的医疗保障，导致无力支付；国家基本药物政策还不完善，出现安全有效的基本廉价药因利润低，企业停止生产供应而缺货，影响了疾病的治疗。药物治疗有效性应考虑哪些因素？①只有利大于弊，药物治疗的有效性才有实际意义。②药物方面因素：药物的生物学特性、药物的理化性质、剂型、剂量、给药途径、药物之间的相互作用等因素均会影响药物治疗的有效性③机体方面因素：患者年龄、体重、性别、精神因素、病理状态、遗传因素、时间因素等对药物治疗效果均可产生重要影响。4药物治疗的依从性。（概念，不依从的主要原因）药物治疗的安全性药物在发挥防治疾病作用的同时，可能对机体产生不同程度的损害或改变病原体对药物的敏感性。保证患者的用药安全是药物治疗的前提。产生药物治疗安全性问题的原因：其一，药物本身固有的生物学特性。其二，药品质量问题。其三，药物的不合理使用。药物治疗的经济性药物治疗的经济性（economy）就是要以消耗最低的药物成本，实现最好的治疗效果。药物治疗的经济性主要是指：①控制药物需求的不合理增长，盲目追求新药、高价药。②控制有限药物资源的不合理配置，资源浪费与资源紧缺。③控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗。药物治疗的规范性在药物治疗方面，指南往往根据疾病的分型、分期、疾病的动态发展及并发症，对药物选择、剂量、剂型、给药方案及疗程进行规范指导。在针对某一具体患者时，既要考虑指南的严肃性，又要注意个体化的灵活性药物治疗方案制定的一般原则合理的药物治疗方案可以使患者获得适度、有效、安全、经济、规范的药物治疗。应考虑以下几个方面：①为药物治疗创造条件：改善环境，改善生活方式②确定治疗目的，选择合适药物“消除病因，去除诱因，预防发病，控制症状，治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效③选择合适的用药时机：强调早治疗④选择合适的剂型和给药方案⑤选择合理配伍用药⑥确定合适的疗程⑦药物与非药物疗法的结合第三章药物治疗的基本过程药物治疗的基本过程明确问题（诊断）→确定治疗目标→选择治疗方法→开始治疗（处方+指导）→监测治疗结果→问题是否解决：是→停止否→重新检查各个步骤治疗药物的选择选择的原则是药物的有效性、安全性、经济性，此外也要考虑给药的方便性有效性(efficacy)是选择药物的首要标准，无效药物不值得进一步验证。安全性(safety)用药安全是药物治疗的前提。经济性(economy)，治疗总成本，而不是单一的药费。方便性(convenience)可能影响病人对治疗的依从性。评价新药治疗风险的常见因素制定给药方案的一般策略新患者→获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）→按群体参数计算初始剂量方案→用此方案进行治疗→患者评估：个体药效学（疗效、↖不良反应）和（或）药动学（血药浓度）→必要时，按个体数据重新计算剂量方案给药方案的调整当有下述情况是，对标准剂量方案进行相应调整，实行个体化给药1治疗窗改变位置和宽度改变。高敏性，耐受性治疗阈与治疗上限的靶点不同。2血药浓度-时间曲线的改变c-t曲线整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗外。3治疗窗和药时曲线均改变调整给药方案的途径a)改变每日剂量b)改变给药次数c)同时改变两者。d)每日剂量决定了药时曲线水平位置的高低，给药次数影响药时曲线上下波动的程度.治疗药物监测治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)是通过测定血液药物浓度和观察药物临床效果，根据药代动力学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想水平的一种方法。一般下列情况适用TDM：(1)治疗指数窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、地高辛。(2)个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物。(3)具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠。(4)肝肾功能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如氨基糖苷类抗生素、利多卡因。(5)长期使用可能积蓄的药物。(6)合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。(7)常规剂量下易出现毒性反应的药物或诊断、处理药物中毒。给药方案设计的药动学原理㈠根据半衰期设计给药方案(1)半衰期小于30min的药物一般要静脉滴注给药。具有高治疗指数的药物也可以分次给药，(2)半衰期在30min至8h的药物主要考虑的是治疗指数和用药的方便性。(3)半衰期在8~24h的药物最方便和最理想的给药方案是每个半衰期给药1次。(4)半衰期大于24h的药物对于半衰期大于一天的药物，每天给药1次很方便㈡根据平均稳态血药浓度设计给药方案按公式D=CSS·Cl·τ/F例：某药要求平均稳态血药浓度为40μg/ml，F=0.375，Cl=87.5ml/h，设τ=6，问剂量为多少？根据稳态血药浓度范围制定给药方案例：给体重50kg的病人静注某药物（t1/2=6h，Vd=0.2L/kg），为达治疗浓度20~60μg/ml，问应如何给药？解：τmax=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min]=1.44×6×ln(60/20)=9.49(h)Dmax=Vd·[(Css)max—(Css)min]=0.2×50(60-20)=400(mg)令τ=8h，则D=42.15×8=337.2mg根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设计给药方案Dmax=Vd·(Css)min=1.44·t1/2·CL·(Css)minDmax=Vd·1/2(Css)max=1.44·t1/2·CL·1/2(Css)max血管外途径给药方案设计处方1.定义：处方是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书，具有经济上、技术上和法律上的意义。2.处方的结构(1)一般项目（前记）：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，病人姓名、性别、年龄、处方日期、门诊号或住院号、病室床位号和科室，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的内容。(2)处方正文：以R或Rp标示，含义是请取下列药物。包括药品名称、剂型、规格和用量。一般每一种药品写一行。规格和用量应写明单个剂量乘以总数，(3)配法和用法（包括剂量、服药时间及次数）。此部分有时用拉丁文缩写或者外文缩写表示。但是应避免发生理解歧义(4)后记：医师签名或加盖专用签章，和药价。3.处方类型（1)完整处方：包括主药、佐药、赋形药、矫味药等，还必须有配制法和剂型要求，配制后的药量是一个总量。(2)简化处方：书写已制成各种剂型的药物，在处方正文中写出药物的名称、剂型、规格、数量即可。(3)法定处方：以简化处方形式开写国家药典或者处方集上的药物制剂为法定处方。(4)协定处方：书写本医院内常用的合剂或其他剂型的处方，由医生与药房协商配制的药物，而不属于法定药物制剂或成药。在处方中不须再写配制方法和含量，只以简化处方形式书写。这种处方只适用于处方者所在医院内范围。4.处方的一般规则和注意事项(1)认真填写一般项目：(2)每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边。应用正规名称，避免使用缩写。(3)药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位。(4)药物总量应根据病情和药物的性质确定。(5)危重病情急需用药时，应在处方上注明“急”。(6)处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方后，须仔细核查。(7)开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方笺。患者的依从性1.定义：广义的依从性(compliance)是指病人的行为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗的角度，依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度2.病人不依从的主要类型(1)不按处方取药(2)不按医嘱用药(3)提前终止用药(4)不当的自行用药(5)重复就诊3.病人不依从的常见原因(1)疾病因素：(2)病人因素：(3)医药人员因素：(4)药物因素：(5)给药方案因素：4.病人不依从的后果直接后果：取决于①不依从的程度；②治疗药物的浓度-效应关系和治疗窗大小。间接后果：是导致医生在监测治疗结果时作出错误判断。改善病人的依从性可从三方面着手：①与病人建立良好的关系，赢得病人的信任与合作。②优化药物治疗方案。③以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导。5.向病人提供用药指导(1)目的是帮助病人正确地认识药物，正确地服用药物，保证药物发挥应有的疗效。(2)基本内容包括：药物的疗效、药物不良反应、药物使用、告诫患者、关于复诊、确认沟通效果。举例：抗高血压药物治疗的监测计划(1)药物治疗方案审核(2)治疗方案确定(3)病人依从性评估(4)症状观察(5)药物治疗效果评价第六章疾病对临床用药的影响疾病对药动学的影响（列举可导致药代动力学明显改变的6种疾病和6种药物）1.疾病对药物吸收的影响（1）消化道疾病：改变胃排空时间、改变肠蠕动、改变胃肠道分泌功能（2）肝脏病变：肝硬化患者口服氯美噻唑或喷他佐辛时，BA均高于正常人。（3）肾衰竭：尿毒症患者因本身钾离子平衡失调，当服用抗酸剂尤其是含铝的抗酸剂时，将进一步减少钾的吸收。（4）循环衰竭：HF时普鲁卡因胺的BA减少50%，吸收速度明显减慢。2.疾病对药物分布的影响（1）疾病改变血浆蛋白含量和结合率（2）疾病改变血液PH值：肾病伴酸中毒，水杨酸和苯巴比妥等弱酸性药物易分布到中枢组织，可能增加其中枢毒性。（3）心、肾衰竭改变药物分布：3.疾病对药物生物转化的影响（1）肝脏疾病的影响：如慢性肝病时，患者肝脏内微粒体酶合成减少，细胞色素P450含量降低，可减慢许多药物的生物转化，如利多卡因、哌替啶、利福平等药物的半衰期明显延长。（2）肾脏疾病的影响（3）其他疾病的影响4.疾病对药物排泄的影响（1）肾脏疾病的影响：肾小球滤过率改变、肾小管分泌功能改变、肾小管重吸收功能改变如肾病患者处于尿高硫状态，将使氯霉素、苯巴比妥、麻黄碱、伪麻黄碱和茶碱等药物排泄增加。（2）肝脏疾病的影响疾病对药效学的影响1、疾病引起受体数目改变1.高血压：研究证明，高血压病人β受体下调，反映血管系统内源性儿茶酚胺增高，交感神经活性增高。普萘洛尔、沙拉新2.支气管哮喘：哮