广中医各家学说医案讨论(附答案)-(1)

医案讨论钱乙医案东都王氏子吐泻，诸泻药下之，……其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。……王疑其子不大小便，令诸医以药利之。医以八正散等数服，不利而身复冷。……后又不语，诸医作失音治之。慢惊案东都王氏子吐泻，诸泻药下之，至虚，变慢惊。其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。钱曰：此慢惊也。胃气实，即开目而身温。王疑其子不大小便，令诸医以药利之。医用八正散等数服，不利而身复冷。令钱氏利小便。钱曰：不当利小便，利之则身冷。王曰：已身冷矣。因抱出。钱曰：不能食而胃中虚，若利大小便即死，久即脾胃俱虚，当身冷而闭目，幸胎气实而难衰也。钱用益黄散、使君子丸四服，令微饮食。至日午，果能饮食。所以然者，谓利大小便，脾胃虚寒，当补脾，不可别攻也，后又不语，诸医作失音治之。钱曰：既失音，开目而能饮食，又牙不紧而口不紧也。诸医不能晓，钱以地黄丸补肾。所以然者，用清药利小便，致脾胃俱虚，今脾已实，肾虚，故补肾必安。治之半月而能言，一月而愈也(《小儿药证直诀·案四》)益黄散：青皮、陈皮、柯子、丁香、炙甘草使君子丸：厚朴、陈皮、柯子、炙甘草、使君子、青黛张介宾医案省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧，自冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液，尪羸至极，自分必死。及予诊之，脉犹带缓，肉亦未脱……下消不寐案知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按，以为治消治不寐者之鉴。（《景岳全书》卷之十八理集·杂证谟\三消干渴）1、病因病机分析案牍积劳，心衰脾困，小便如膏，不饮而溺，由于神消于上，精消于下，而致气不摄精，下消（肾消）不寐之证。2、辩证分析寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。本例案牍积劳，心为事扰，则神动而不静，久而不睡，心营耗损，无以养心，脾虚受困，则精神萎靡，困顿乏力。血虚无以养心，心虚则神不守舍，故或为恐畏。以上诸症，属神消于上之候。本案不渴，知非上消，故不嗜汤水。少饮则沃而不行，乃命门其火衰微，不能蒸水化气之故。此证本不渴，而夜间反能排尿二三升，且半如膏浊者，乃阳气不能固摄阴精所致，属精消于下之候。脉带缓，为胃气尚存之象，思虑伤脾，脾失健运，故饮食减少。3、论治分析此证治疗，一以养阳，一以养阴，乃以归脾汤（减木香）及大补元煎之属加减出入，服药三百余剂而获痊愈。归脾汤甘温以濡养心神，心得养则神能藏，脾得养则虑能定，神藏虑定，自然安然入睡。（参芪苓术草甘温养脾，龙眼肉、当归、远志濡润养心）大补元煎（山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、枸杞子、人参、熟地），壮水益气，温肾润燥之剂主之。肾在下为至阴之脏，此即其所谓“一以养阳，一以养阴”之义。3、论治分析这是张介宾“阳非有余”及“真阴不足”的学术思想指导临床实践的典型范例。大补元煎是张氏基于阴阳互根的理论创制的。“阳中求阴，阴得阳升而泉源不绝”，“阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。张氏常将熟地与人参伍用，“故凡诸经阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。”李杲医案白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾剧增。目疾白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾剧增。予谓：大黄、牵牛虽除湿热，而不能走经络，下咽不入肝经，先入胃中。大黄苦寒，重虚其胃；牵牛其味至辛，能泻气，重虚肺本，嗽大作。盖标实不去，本虚愈甚；加之适当暑雨之际，素有黄证之人，所以增剧也。此当补脾肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神益气汤主之而愈。清神益气汤：茯苓、升麻以上各二分，泽泻、苍术、防风以上各三分，生姜五分，青皮一分，橘皮、生甘草、白芍药、白术以上各二分，人参五分，黄柏一分，麦冬、人参以上各二分，五味子三分，上味，锉如麻豆大，都作一服，水二盏，去滓，稍热空心服(《脾胃论》卷下)。清神益气汤：人参、白术、升麻、防风橘皮、青皮茯苓、泽泻、苍术白芍、麦冬、五味子黄柏、生甘草黄芪柴胡当归朱丹溪医案丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。咳嗽丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。丹溪云：此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血，不急治恐成肺痿，遂与参、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成入藕汁，服两日而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四贴，而血证除，脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少。遂于前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。参、归、陈皮、炙甘草、芍生甘草麻黄藕汁黄芪、白术、升麻、柴胡王孟英医案石解羲，夏季患感，多医广药，病势日增，延逾一月，姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溺赤，间有谵语，……溏泄，……胸中但觉一团冷气，汤水皆必热呷……前所服方清解肺卫，或温散升提，滋阴凉血，各有来历，皆费心思。暑热稽肺石解羲，夏季患感，多医广药，病势日增，延逾一月，姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溺赤，间有谵语曰：此暑热始终在肺，并不传经，一剂白虎汤可愈者，何以久延至此也。乃尊北涯，出前所服方见示，孟英一一阅之，惟初诊顾听泉用清解肺卫法，为不谬耳，其余温散升提，滋阴凉血，各有来历，皆费心思，原是好方惜未中病。而北涯因其溏泄，见孟英君石膏以为治，不敢与服。次日复诊，自陈昨药未投，惟求另施妥法。孟英曰：我法最妥，而君以为未妥者，为石膏之性寒耳。第药以对为妥，此病舍此法，别无再妥之方，若必以模棱迎合为妥，恐贤郎之病不妥矣。北涯闻而感悟，颇有姑且服之之意，而病者偶索方一看，见首列石膏，即曰我胸中但觉一团冷气，汤水皆必热呷，此药安可投乎?坚不膏服，然素仰孟英手眼，越日仍延过诊，且告之故。孟英曰：吾于是证，正欲发明，夫邪在肺经，清肃之令不行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机亦窒，大气反能房趋而转旋，是一团涎沫之中为气机所不能流行之地其觉冷也，不亦宜乎。且予初诊时，即断为不传经之候，所以尚有今日而能有觉胸中之冷，若传入心包，则舌黑神昏，方合吴古年之犀角地黄矣。然虽不传经，延之逾月，热愈久而液愈涸，药愈乱而病愈深，切勿以白虎为不妥，急急投之为妙。于是有敢服之为矣。于是有敢服之心矣。而又有人云：曾目击所亲某，石膏甫下咽，而命亦随之。况月余之病，耳聋泄泻，正气已亏，尤宜慎用。北涯闻之惶之惑，仍不敢投，乃约异日广征名士，主商可否，迄孟英往诊，而群贤毕至。且见北涯意乱心慌，情殊可悯。欲与众商榷，恐转生掣肘，以误病情，遂不遑谦让，提笔立案云：病既久延，药无小效，主人之方寸乱矣，予三疏白虎而不用，今仍赴召视诊者，欲求其病之愈也。夫有是病，则有是药，诸君不必各抒商见，希原自用之愚，古云鼻塞治心，耳聋治肺、肺移热于大肠则为肠辟，是皆白虎之专司，何必拘少阳而疑虚寒哉。放胆服之，勿再因循，致贻伊戚也。坐中顾泉见案，即谓北涯曰：孟英肠热胆坚，极堪倚赖，如犹不信，我辈别无善法也。顾友梅、许芷卿、赵笛楼，亦皆谓是。疏方以白虎加西洋参、贝母、黄芩、紫菀、杏仁、冬瓜仁、枇杷叶、竹叶、竹茹、竹黄，而一剂甫投，咽喉即利。三服后，各恙皆去，糜粥渐安，乃改甘润生津，调理而愈(《王氏医案》·卷二)。王泰林医案病由丧子，悲愤抑郁，小水淋浊，渐至遗精，一载有余，日无虚度。今年新正，加以左少腹睾丸气上攻胸，心神狂乱，龈血目青。肝火病由丧子，悲愤抑郁，小水淋浊，渐至遗精，一载有余，日无虚度。今年新正，加以左少腹睾丸气上攻胸，心神狂乱，龈血目青，皆肝火亢盛莫制也。肾主闭藏，肝司疏泄二脏，皆有相火，而其系于心；心为君火，君不制相，相火妄动，虽不交合，精亦暗流而走泄矣、治法，当制肝之亢，益肾之虚，宗越人东实西虚，泻南补北例。川连，黑栀，延胡，赤苓，沙参，川楝子，鲜地，知母，黄柏，龟版，芡实，另用芦荟丸一钱开水送下(《柳选四家医案，环溪草堂医案》下卷)。王泰林肝火证治：病理火势在上火势在下肝气郁久气火痰瘀相搏或化火（郁火）肝阳亢盛木火刑金引动心火伤阴治疗实火清肝法苦寒直折（兼辛散）本泻肝法脏（重苦泄）治郁火化肝法法清泄理散虚火虚则补母兼伤阴补母法脏滋水涵木治犯肺清金制木法法冲心泻子法川连、黑栀、延胡、赤苓、沙参、川楝子、鲜地、知母、黄柏、龟板、芡实、芦荟丸川连黑栀黄柏知母芦荟丸延胡川楝子赤苓生地龟板沙参芡实喻昌医案吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽，然病未甚也。服表散药不愈，体日尫羸。延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌欲绝。食饮不思，有咳无声，泻利不止，危在旦暮。医者议以人参五钱，附子三钱，加入姜、桂、白术之属，作一剂服，以止泻补虚，而收背水之捷。吉长徬徨无措，延仆诊毕，未及交语，前医自外亟至，见仆在坐，即令疏方。仆飘然而出。盖以渠见既讹，难与语至理耳。吉长辞去前医，坚请用药。仆因谓曰：是病总繇误药所致。肺燥吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽，然病未甚也。服表散药不愈，体日尫羸。延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌欲绝。食饮不思，有咳无声，泻利不止，危在旦暮。医者议以人参五钱，附子三钱，加入姜、桂、白术之属，作一剂服，以止泻补虚，而收背水之捷。吉长徬徨无措，延仆诊毕，未及交语，前医自外亟至，见仆在坐，即令疏方。仆飘然而出。盖以渠见既讹，难与语至理耳。吉长辞去前医，坚请用药。仆因谓曰：是病总繇误药所致。始先皮毛间洒淅恶寒发热，肺金为时令之燥所伤也。用表散已为非法，至用参术补之，则肺气闭锢，而咳嗽之声不扬，胸腹饱胀，不思饮食，肺中之热无处可宣，急奔大肠，食入则不待运化而直出。食不入，则肠中之垢污，亦随气奔而出，是以泻利无休也。今以润肺之药兼润其肠，则源流俱清，寒热咳嗽泄泻，一齐俱止矣！但取药四剂，服之必安，不足虑也。方用黄芩地骨皮甘草杏仁阿胶，初进一剂，泻即少止。四剂毕，而寒热俱除。再数剂而咳嗽俱全愈矣。设当日与时辈商之，彼方执参附为是，能从我乎！张景岳医案朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因一跌，即致寒热，群医为之滋阴清火，用生地、芍药、丹皮，黄芩、知母之属，其势日甚。及余诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而口则不渴，且足冷至股。……而大便已半月不通，腹且渐胀。便秘朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因一跌，即致寒热，群医为之滋阴清火，用生地、芍药、丹皮，黄芩、知母之属，其势日甚。及余诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而口则不渴，且足冷至股。余日：此阴虚受邪！非跌之为病，实阴证也，遂以理阴煎加人参、柴胡，二剂而热退，日进粥食二三碗，而大便已半月不通，腹且渐胀，咸以为虑，群议燥结为火，复欲清凉等剂，余坚不执从。谓其如此之脉，如此之年，若再一清火，其源必败，不可为矣。经曰“肾恶燥，急食辛以润之”，正此谓也。乃以前药更加姜、附，倍用人参、当归，数剂而便即通，胀即退，日渐复原矣。病起之后，众始服其定见(《景岳全书·杂证谟·秘结》)。理阴煎：熟地、当归、炙甘草、炒干姜（或加肉桂）+人参、柴胡+姜、附；倍人参、当归叶天士医案万，27，诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊椎六