尿毒症的护理

尿毒症病人的护理安阳中医院肾内科概述定义：尿毒症指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒症状。GFR（肾小球滤过率）＜10ml/minCr（肌酐）＞707umol/l病因与发病机制病因分类疾病肾实质病变慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾肿瘤、糖尿病肾病等肾血管疾患良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等慢性尿路梗阻尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等病因与发病机制特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱各系统表现心血管系统和呼吸系统表现血液系统表现神经、肌肉系统表现胃肠道表现皮肤表现肾性骨营养不良内分泌失调感染代谢失调水、电解质、酸碱平衡紊乱1.水、钠代谢障碍(Disturbanceofwaterandnatrium）补充过多，会造成钠水潴留，而发生水肿、高血压、心力衰竭；体液丧失(呕吐、腹泻)引起血容量不足，直立性低血压，加重肾恶化临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱2.钾代谢障碍(Disturbanceofkalium)高钾血症:尿毒症期，少尿、摄入富含钾的食物、输入库存血、酸中毒、感染均可导致高钾血症发生。临床表现３.钙磷代谢障碍(Disturbanceofcalciumandphosphorus)(1)血磷增高(2)血钙降低４.代谢性酸中毒肾小管上皮细胞NH3生成障碍使H+分泌减少由于泌H+减少，Na+-H+交换也减少，故NaHCO3重吸收也减少，血HCO3-下降。固定酸不能由尿中排出，特别是硫酸、磷酸等在体内积蓄。水、电解质、酸碱平衡紊乱临床表现心血管系统高血压和左心室肥大心力衰竭心包炎动脉粥样硬化临床表现呼吸系统酸中毒深而快的呼吸肺水肿—呼吸困难尿毒症肺炎肺部感染临床表现血液系统表现EPO减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。临床表现神经肌肉系统表现“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。临床表现消化系统表现食欲不振恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔溃疡呼气有尿味上消化道出血最早出现和最突出的症状临床表现皮肤表现皮肤瘙痒尿毒症面容：面色深而黄、轻度浮肿临床表现肾性骨营养不良纤维性骨炎尿毒症骨软化症骨质疏松症骨硬化症少有症状，骨活检可作出早期诊断。临床表现代谢失调体温过低碳水化合物代谢异常高尿酸血症脂代谢异常临床表现感染内分泌失调实验室及其他检查血常规尿液检查肾功能检查血生化检查B超或X线平片尿液少尿＜400ml／d或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血生化血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。B超双肾缩小诊断要点三方面资料各系统症状和体征；Ccr降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。原发病和加重因素的诊断慢性肾衰竭分期诊断常用护理诊断营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。潜在并发症出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺炎。绝望与疾病预后不良有关护理程序护理措施常规护理２４小时出入量每日测量体重限制液体入量注意有无高血钾表现是否有骨痛、低钙血症观察呼吸深度频率观察各系统病变先兆，报告医生饮食护理重视优质低蛋白饮食量：限制蛋白饮食根据GFR适当调整质：50%优质蛋白，应限制植物蛋白如豆类制品摄入，动物蛋白以奶、蛋、瘦肉为主；足够总热量的摄入量：30kcal/kg/d质：糖类：白糖、蜂蜜等；植物性油脂好于动物性油脂；微量元素的摄入钾;限磷补钙；维生素；适当补铁硒、锌;严格限制铝、铅及其它重金属护理措施重视优质低蛋白饮食量：限制蛋白饮食根据GFR适当调整质：50%优质蛋白护理措施Ccr50ml/min开始限制蛋白量0.6－0.8g/kg/dCcr5ml/min20克／d或0.3g/kg/d,同时补充必需氨基酸Ccr5-10ml/min25克／ｄ或0.4g/kg/dCcr10-20ml/min35克／ｄ或0.6g/kg/dCcr20ml/min40克／ｄ或0.7g/kg/d饮食护理低水、低盐摄入钠盐摄入应小于1g/d，最多不能超过3g/d，食物中的食盐、酱油、味精、番茄酱、沙茶酱、醋，蔬菜中的紫菜、油菜、菠菜、茴香等都含有大量的钠，注意不要过多食用。尿毒症患者有水钠潴留，应限制水分摄入，当患者尿量1000ml时，摄水量应当限制在600—900ml/d。饮食护理低钾、低磷摄入含钾高的蔬菜、水果有竹笋、香菇、空心菜、芥菜、番茄、花菜、南瓜、菠菜、番石榴、桃子、橘子、硬柿子等。日常食用的如肉松、咖啡、鸡精、浓茶、牛精、酱油、浓肉汤等钾的含量亦高，也应尽量少吃。可以“吃肉不喝汤”。含磷较高的食物有奶制品、可乐、汽水、动物内脏类、酵(健素糖)、全谷类(糙米、全麦面包)、干豆类等，也应谨慎食用。护理措施心理护理尿毒症患者心路里程：怀疑、否定----抑郁、焦虑、紧张、恐惧----悲观愤怒----对生活失去信心，脆弱、敏感，拒绝治疗。护理要点：a.人文关怀b.加强尿毒症知识宣教加强对患者有关尿毒症的饮食、治疗、检测及自我护理等知识的教育对于某些有敌对情绪，不合作的患者，护士应耐心，仔细聆听患者的倾诉，了解患者的想法，通过了解患者的家庭，社会关系及工作情况，努力寻找原因，凋动一切积极冈素，解除患者顾虑，用自己的行为、语言去感染患者，增进信任感，消除患者的敌对心理。C.增加护患沟通，建立良好的护患关系。鼓励患者做力所能及的事情，争取回归社会，让患者注意保持整洁形象，积极融入社会。护理措施中医疏肝解郁调理方用柴胡疏肝散合沉香散加减。配合平心静气功、保持恬淡心境，“精神内守，病安从来”；食物宜清淡，可与疏肝理气之品，如佛手汤橘叶煎等；听音乐、看报纸等方法移情易性。护理措施皮肤护理a.合理用药：根据钙磷情况，用碳酸氢钠或其他钙磷制剂降磷升钙，可以加用活性维生素D3，调整PTH值到目标值，减少钙磷在异位沉积。可用炉甘石洗剂止痒润肤，保持皮肤干爽，可用中药艾叶、防风各30g，雄黄、花椒各60g煎汤外洗；针灸可选用血海、合谷、足三里、曲池等穴位活血祛风止痒。b.慎用药物：慎用派瑞松、皮炎平等激素药，如要用，需在医生指导下运用，且不可突然停药。护理措施c.外部环境：慎起居，避风寒，保持通风，避免过多紫外线照射；d.生活起居：勤洗手，剪指甲，避免抓破引起皮肤感染，可使用聚维酮碘液外用消毒，听音乐转移注意力，穿宽松棉质衣服，保证充足睡眠，保持精神弛缓。e.为改善皮肤血液循环进行短时间、多次、定量、阶段性增加的活动，活动后充分休息。护理措施口腔护理脾阳不振，湿浊内生，胃气上逆，浊邪上流口有尿味，舌苔厚腻，影响食欲增强口腔护理可用增加患者食欲，并减少感染机会护理措施结肠透析护理常用灌肠药物：大黄60g生龙牡各30g蒲公英30g合煎200ml。护理操作：嘱患者排好大小便，选择合适肛管，将温度适宜灌肠液缓慢推入，如患者不配合，嘱患者1-2h后重新排便，并记录排便次数。护理措施中医辨证护理a.尿毒症属中医癃闭、关格范畴，可根据中医辨证分型进行个体化护理；b.癃闭：膀胱湿热证：饮食宜偏凉滑利渗之品，忌辛辣肥甘助火之品，可用黄酒100ml足浴；肺热壅盛证：饮食清淡，如西瓜汁绿豆汤、秋梨白藕汁频服；肾阳衰败证：注意防寒保暖，注意季节变化，饮食宜温补之品，温肾健脾，扶阳益精，亦可用葱白煎汤洗脚；肾阴亏虚证：多有少寐多汗，要勤换内衣，注意休息，节制房事，多吃黑豆粥之类养阴清热。护理措施c.关格急症神昏谵语，四肢抽搐者，可灌服安宫牛黄丸、紫雪丹、苏合香丸等；浊邪壅盛者：可用10%GS500ml+清开灵40mlivgtt阳气虚脱者：25%GS+参附针6mliv可配合针刺关元、三阴交强刺激，不留针。护理措施维持性血透患者护理a.保护动静脉内瘘瘘管侧不要提重物，不要测血压，不要抓挠内瘘，不要把造瘘的手压在身体下面，衣袖宽松，注意季节变化，透析完穿刺点胶布松紧适中，禁止在内瘘处推高渗液、抽血、输液，要经常用听诊器听内瘘处杂音及震颤音强弱，及时发现，报告医生。b.指导日常生活，保持干体重：干体重是指透析患者达到正常体液平衡状态下的理想体质质量。既不存在水潴留，也没有脱水现象。护理措施透析间隔期体质量增加每天不超过1kg，每周血液透析1～2次的患者，要严格限制水钠的摄人。每日记录体质量、尿量、水肿程度、液体出入量。c.预防并发症发生血透（HD）常见并发症：低血压、失衡综合征、热源反应、出血等，其中低血压最常见，密切观察其神态及生命体征的变化。出现低血压，将透析血流量调低，减少或停止超滤，快速输人高渗液体。如低血压持续不升，应用升压药多巴胺和补充碱性液体等，必要时结束透析。