新卒中后认知障碍研究进展

卒中后认知障碍研究进展三六三医院神经内科何佳CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目录卒中后认知障碍（PSCI）的概念卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性。•PSCI包括了从卒中后轻度认知障碍(PSMCI)或卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）至卒中后痴呆（PSD）的不同程度的认知障碍•而PSCI病因可以是包括血管性、退变性或两者兼而有之PSCINDPSMCIPSD卒中后轻度认知障碍卒中后认知障碍非痴呆卒中后痴呆与血管性认知障碍（VCI）概念的比较涵盖所有与血管因素相关的认知损害，诊断标准中要求有明确的脑血管病证据，但不一定要求有卒中病史血管性认知障碍VCIPSCI特指卒中事件后出现的认知障碍，是VCI的一种亚型卒中后认知障碍PSCIPSCI强调要重视卒中人群中广为存在的认知障碍，并对其进行识别和管理，因此临床的操作性和识别度更高，方便医生的实际诊断及管理。VCI概念过于宽泛，几乎包括了所有与脑血管病（cerebralvasculardisease，CVD）相关的病因和认知障碍的类型。CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目录卒中后认知障碍的危险因素不可干预的因素可干预的因素•年龄•性别与种族•遗传因素•教育•高血压•Ⅱ型糖尿病•心肌梗死•充血性心力衰竭•房颤•卒中病史•肥胖、代谢综合征•生活方式：吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等PSCI发生率为20%-80%•全球PSCI的发生率为20%-80%，与患者所处区域、人种、诊断标准、评估距卒中的时间、卒中次数以及评估方法相关7不同地区卒中后痴呆的发生率.SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8)80afterstroke中国最新数据：PSCI总患病率高达80%QuY,etal.PLoSOne.2015;10(4):e0122864.•一项以北京、上海2个社区人群为基础的中国横断面研究，纳入599例卒中患者，采用MoCA（MontrealCognitiveAssessment，蒙特利尔认知评估量表）、MMSE（Mini-MentalStateExamination，简易精神状态检查量表）等评分量表对患者的认知功能进行评估PSCI总患病率80.97%PSCI-ND患病率49.91%PSD患病率32.05%中国人群PSCI的患病率与PSCIND相比，PSD的病死率显著增高早期识别和干预更重要397501020304050607080PSDPSCIND5080102030405060PSDPSCINDPSD患者的5年生存率仅为39%，而PSCIND患者的5年生存率为75%；PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%PSCI患者5年生存率（%）PSCI患者1.5年病死率（%）PSCI患者的生活质量下降PSCI躯体功能下降社会功能受损/下降心理健康受损工作能力下降残疾PSCI给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视PSCI成为当前国际卒中研究和干预的热点2015年Hachinski教授在2015年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分2016年2016年的国际卒中会议提出了需将认知障碍和卒中干预策略进行整合的理念2016年2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布了《成人卒中康复指南》，该指南针对包括记忆与认知评估在内的多项内容提供了推荐意见2016AHA/ASA成人卒中康复指南：推荐卒中后的认知障碍筛查WinsteinCJ,etal.Stroke.2016May4.pii:STR.0000000000000098.•2016年5月4日，美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)联合发布的成人卒中康复指南，推荐所有卒中患者出院前应筛查认知障碍（I级推荐，B级证据）2016AHA/ASA成人卒中康复指南CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目录卒中后认知障碍的筛查认知评估注意事项神经心理量表评估筛查原则PSCI的筛查原则个体化选择评估工具识别PSCI高危人群筛查原则•对于所有卒中患者进行认知评估•尤其在采集病史或临床检查过程中发现存在认知、感知或功能的下降的卒中患者•根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择PSCI的筛查流程PSCI筛查流程图神经心理认知评估量表评估耗时评估量表3-5分钟•AD8是识别早期痴呆的一项简单敏感的筛查工具•Mini-Cog（简易认知量表评估）•NINCDS-CSN（美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网络）•六分法常用于急诊认知功能筛查5-20分钟•简明精神状态检查量表(MMSE)：国内外应用最广•蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高，MOCA的划界分在22-26分之间20-60分钟•国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1小时版）神经心理非认知评估量表评估量表评估内容日常生活能力量表（ADL）ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表神经精神症状问卷(NPI)是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估汉密顿抑郁量表（HAMD）临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表认知评估注意事项评估人员：•需接受该量表专业培训评估共病：•认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响•要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献评估时机：•目前PSCI研究通常采用脑卒中后3个月作为认知评估时间•2016AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I级推荐）PSD/PSCI-ND的诊断诊断依据（至少评估4项认知域）执行功能/注意力1记忆2语言能力3视空间能力4•PSD的诊断建立在基于基线的认知功能减退，≥2个认知域受损，严重程度影响到日常生活能力。•PSCI-ND的诊断基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损。CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目录卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍的预防卒中后认知障碍的药物治疗卒中后认知障碍精神行为症状治疗卒中后认知障碍的康复训练控制脑卒中危险因素是PSCI预防的根本方式危险因素干预推荐等级积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压Ⅰ级推荐，A级证据积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的Ⅱ级推荐，B级证据控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实Ⅲ级推荐，C级证据卒中引起认知损害的可能机制卒中缺血缺氧氧自由基损伤脑组织损伤坏死、软化慢性缺血致白质损伤认知障碍卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切组织功能丢失和损伤轴突运输受损信息传递损害PSCI的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐，加兰他敏，卡巴拉汀非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚其它药物：尼麦角林，尼莫地平，双氢麦角毒碱，胞磷胆碱胆碱能系统与认知功能密切相关乙酰CoA+胆碱乙酰胆碱N受体突触前神经元突触后神经元ChATAChE=乙酰胆碱酯酶ChAT=胆碱乙酰基转移酶N=尼古丁受体M=毒蕈碱受体N受体M受体M受体=乙酰胆碱乙酰胆碱功能:记忆、学习感觉、注意AChE乙酸+胆碱脑组织乙酰胆碱传递途径乙酰胆碱系统皮质内侧核中隔Meynert基底核海马丘脑桥中脑背盖胆碱能递质系统对PSCI治疗药物的推荐药物应用推荐等级多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力Ⅰ级推荐，A级证据卡巴拉汀和美金刚改善卒中后认知障碍的作用尚需进一步证实Ⅱ级推荐，B级证据尼麦角林、尼莫地平对改善卒中后认知障碍可能有效，仍需进一步研究Ⅲ级推荐，C级证据双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对于卒中后认知障碍的疗效不确切，值得未来的探索Ⅲ级推荐，C级证据多奈哌齐明显改善VaD患者认知功能和日常生活能力明显改善VaD患者认知功能明显改善VaD患者日常生活能力[值]-1.560.34-2.5-2-1.5-1-0.500.511.52ADAS-Cog24周评分变化多奈哌齐10mg多奈哌齐5mg安慰剂5mg组：-1.90，P=0.00110mg组：-2.33，P＜0.001[值]0.030.37-0.111.680.99-0.500.511.52ADFACSIADL24周评分变化多奈哌齐10mg多奈哌齐5mg安慰剂5mg组：-1.31，P=0.0210mg组：-1.31，P=0.025mg组：-1.1，P＜0.0510mg组：-0.96，P＜0.05一项为期24周、国际多中心、随机双盲、安慰剂平行对照研究，纳入603例VaD患者（平均75岁），随机分为多奈哌齐5mg/d组（n=198）、多奈哌齐10mg/d组（n=206）和安慰剂组(n=199)。主要研究终点为ADAS-Cog（AD评估量表认知部分），次要研究终点为ADFACS（AD功能评价和改变量表）、IADL（Instrumentalactivitiesofdailyliving，工具性日常生活活动量表）等BlackS,etal.Stroke.2003;34(10):2323-30多奈哌齐可有效改善VaD患者的认知功能权威循证医学机构Cochrane的荟萃分析结果显示多奈哌齐可有效改善VaD患者的认知功能MaloufR,BirksJ.CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD004395.PSCI精神行为症状治疗症状治疗推荐等级轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式Ⅱ级推荐，B级证据抑郁推荐选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂Ⅲ级推荐，C级证据抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险Ⅲ级推荐，C级证据PSCI的康复训练指南推荐：康复训练应该个体化，并需要一个长远的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等）（Ⅱ级推荐，B级证据）。重点关注如何教育患者针对特定的活动能力损害，去管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活。康复训练重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者损害的认知域。补偿训练策略直接修复认知训练小结PSCI的发病率高，严重影响卒中患者的预后和生活质量，是当前国际卒中研究和干预的热点各国针对卒中患者人群的认知障碍提供规范诊疗和管理的参考和依据，从而改善患者预后早期筛查发现和早期干预认知障碍是提高卒中医疗质量的重要手段，推荐对于卒中患者出院时进行认知评估，并进行多次评估随访结合预防、药物干预、认知康复训练综合手段干预PSCI谢谢