糖尿病足与周围血管疾病

糖尿病足与周围血管病变四川省卫干院附属医院四川省糖尿病防治中心胡茂清副主任医师主任糖尿病足是指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染，溃疡和/或深部组织破坏。糖尿病足的常见病变有溃疡和坏疽。溃疡有表浅溃疡和深部溃疡。少见的糖尿病足病有Charcot关节病和神经性水肿。溃疡和感染一、糖尿病足的流行病学资料在西方国家，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡。1%的糖尿病患者截肢。糖尿病已是许多国家截肢的首位原因。患糖尿病5年以上，或血糖长期控制不佳，其足部容易出现感染、溃疡、坏疽等严重并发症，糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病足终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美国,每年有66000例患者因为糖尿病而截肢致残。在中国,则数量会更多。坏死和截肢糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美元，在中国，治疗费用在几千元到数万元不等。美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用为25000美元，瑞典为43000美元。而早期正确的预防和治疗，可以使45%-85%的患者免于截肢。糖尿病足保守治疗成功，可大大减少医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于80%的截肢费用。二、糖尿病足分类和分级溃疡和坏疽的原因有：神经病变，血管病变和感染。按病因分神经性，缺血性和混合性。按病情严重度分级糖尿病足采用Wagner分级法分为六级：•0级：皮肤完整，仅表现为皮肤冷，麻木，颜色紫褐，即有发生糖尿病足溃疡的危险因素，但无溃疡。•1级：皮肤局部表浅溃疡，有水疱，血疱等，但无感染。•2级：溃疡扩展到肌腱，骨，韧带或关节，为较深溃疡合并蜂窝组织炎。•3级：深部脓肿或骨髓炎，但骨质破坏尚不明显。•4级：1个或多个足趾或前足坏疽，已造成骨质缺损。•5级：全足坏疽，足的大部或全足感染导致严重湿性或干性坏死，肢端已变黑，尸干。三、糖尿病足的高危因素神经病变（感觉，运动，自主），尤其是失去痛觉者；周围血管病变,以往有足溃疡史；足畸形，如鹰爪足，Charcot足，有胼胝；失明或视力严重减退；合并肾脏病变，特别是有慢性肾功能衰竭者；老年人，尤其是独立生活，不能观察自已足者；糖尿病知识缺乏者；用特殊的尼龙丝检查缺乏知觉者。感觉测定：尼龙丝感觉测定，音叉测震动觉，感觉阈值测定仪。四、糖尿病足病的形成（一）压力异常：压力异常，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝，胼胝形成又增加局部压力负荷，易发生溃疡。而神经病变易引起足部肌肉萎缩，压力失衡，出现压力异常。足的其他畸形，如足外翻，Charcot关节，糖尿病有关的关节运动受限等均可使足部压力异常。压力异常可使糖尿病人出现严重的足病。糖尿病人随着病程延长，血糖控制不理想，血脂紊乱和血压升高等，逐渐出现下肢血管病变，周围神经病变，足部畸形继发各种损伤和感染，尤其是当压力异常，有胼胝形成，皮下出血，皮肤溃疡，足深部感染伴发骨髓炎。发生足部溃疡常见部位：足跟，趾骨头及足承重部位。当有拇外翻，拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛，平足行走痛，足部异常受压、摩擦，最终溃疡形成。拇囊炎双侧拇囊炎爪型趾和棰状趾爪型趾和棰状趾穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧压力异常可用压力测定仪来检测，压力异常可以预测足溃疡发生。有报告，合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期28%发生足溃疡，而压力正常者无1例发生。截肢术后对侧截肢与压力有关。糖尿病周围神经病变神经病变引起的溃疡（二）糖尿病足的血管改变Framingham发现，糖尿病患者中缺乏动脉搏动的检出率较一般人群高50%以上。而缺血往往和神经病变，轻度创伤或感染共同起作用。糖尿病足的血管改变发生率非常高，北京五家医院随机选择在医院随访1年以上病人，发病年龄40岁，病程5年的2型糖尿病患者393例，进行下肢多普勒检查。评分标准：•1、动脉内膜厚度：不厚（1mm）为0分，轻度增厚（1-1.2mm）为1分,中重度增厚（1.2mm）为2分。•2、硬化程度：正常为0分，轻度硬化（内膜不厚，但回声强，无斑块）为1分,中重度硬化（轻度增厚伴有斑块或狭窄）为2分。•3、斑块：正常（未发现）为0分，单发1分，多发2分，弥漫为3分。•4、狭窄：正常为0分，轻度狭窄（狭窄30%-50%）1分，中重度狭窄（狭窄50%-70%）2分，闭塞（无血流）3分•按病变性质分：正常；只有一种性质病变为轻度；2种为中度；3种为重度；4种以上为极重度。•临床上发现下肢血管病变发生率及严重程度：下肢坏疽8例（（2%），间歇性跛行28例（7.1%）,双侧均有股动脉杂音27例（6.87%）。足背动脉搏动消失27例（6.87%），胫后动脉搏动消失29例（7.45%）。•超声检查：未检出下肢血管病变者36例（9.2%），轻度病变（1种病变）42例（10.7%），中度（2种病变）145例（36.9%），重度（3种病变）122例（31.0%），极重度（4种病变）48例（12.2%）。•393例2型糖尿病患者中，有下肢血管病变者占90.8%,其中重度以上者占43.3%。与国外文献报导一致。•发现踝/肱动脉压比值（ABI）与空服血糖，糖化血红蛋白，甘油三酯，纤维蛋白原，收缩压，舒张压成负相关，与高密度脂蛋白胆固醇成正相关。•血管造影对比研究显示（北京解放军306医院资料）：糖尿病组43例，非糖尿病组39例。0分表示动脉管腔狭窄50%，1分表示动脉管腔狭窄50%-75%，2分表示动脉管腔狭窄75%-100%，3分表示动脉管腔闭塞。同一血管段有不同病变时，以最严重病变积分。非糖尿病人血管病变以腹主动脉，髂总动脉，髂内动脉，髂外动脉，股浅动脉为主，糖尿病人血管病变以腘动脉，胫前动脉，胫后动脉，腓动脉为主，即膝关节以下的更小的动脉为主。结论，非糖尿病人血管病变以腹主动脉及腹部内脏动脉为主，糖尿病人血管病变以股深动脉和胫前动脉为主。糖尿病人下肢血管病变特点：病变广泛，多部位，多节段，小血管病变，并有微血管病变，手术治疗效果相对较差，以内科治疗为主。缺血的诊断：疼痛位置是动脉阻塞的关键部位。典型的腓肠肌间歇性跛行是股浅动脉病变所致，髋部、股部和臀部间歇性跛行是主动脉和髂动脉狭窄所致。检测方法用多普勒测定踝肱指数（ABI），正常ABI应大于1，周围血管病变患者中间歇性跛行病人可为0.50-0.90，如有休息痛或有组织缺失者可能更低。轻度血管狭窄的病人ABI可能正常，可用运动踏板试验激发。糖尿病人及肾功能不全者往往有下肢动脉钙化，动脉不能收缩，导致假性ABI升高，下肢血压达200mmHg或以上，此时可测足趾动脉压（因足趾动脉不会钙化）。另可作经皮血氧张力测定，可评估周围血管阻塞的存在和严重程度。触诊股动脉、腘动脉和踝动脉搏动可估计动脉狭窄水平。触诊→听诊→多普勒→血管造影（多用在外科手术前预测截肢水平或介入治疗，行介入治疗动脉狭窄长度应短于10cm）→核磁共振造影，用钆作为造影剂，提高诊断率。ABI为踝动脉压/肱动脉压，是目前临床上用得最多的无创性检测评估周围血管病变的方法，正常值1.0，0.6为下肢动脉有严重阻塞性病变。（三）糖尿病足溃疡感染表浅感染为金黄色葡萄球菌和/或链球菌所致。深部感染为骨髓炎和深部脓肿，多为需氧的革兰氏阳性菌，革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，克雷白氏杆菌以及厌氧菌并存。五、糖尿病足的治疗（一）控制高血糖，治疗水肿，利尿剂等。（二）神经性溃疡病变治疗：典型溃疡发生在足压力承受点，尤其足跟，跖骨头，溃疡周围有胼胝。还可以有Charcot关节病，足的皮温高等。适当治疗可使90%神经性溃疡愈合。处理的关键在于减轻原发病变造成的压力，用矫形鞋和矫形器等。减轻足压力可以改善局部血液循环，加速急性糖尿病足溃疡愈合过程，减轻由于足底压力增加造成疼痛，减少截肢率。减轻压力方法：传统方法有卧床，不负重，用拐仗帮助走路，轮椅等。积极措施：现代积极措施更注重患者的生活质量，全接触石膏（TCC），可拆卸行走支具（行走器），半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。神经性足溃疡的处理是矫形，局部湿敷，利于肉芽形成。难愈合溃疡可用生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后还可再发，应加强病人教育，教会患者保护好足，选择适合自己足的鞋袜，定期看足医生等。（三）缺血的处理：严重缺血，或非创伤性检查发现异常，应行血管造影，部份血管病变可以治疗。根据动脉阻塞的严重程度和范围，采用血管成形术，或远端、近端血管达桥术或介入治疗，内科治疗等。内科治疗主要为保守治疗。用胰岛素控制好血糖，纠正贫血，改善病人一般情况等。调脂，戒烟，抗血小板聚集药西洛他唑（培达）和血管扩张剂，前列腺素E1，前列地尔等，中药也有一定疗效。改善周围血管供血，也能改善周围神经功能。（四）感染的处理：表浅感染可口服抗生素治疗，但国内多采用静脉给抗生素治疗；深部溃疡脓肿感染多采用静脉给2-3种广谱抗生素治疗，其中包括一种抗厌氧菌药物，抗生素选择最好根据溃疡底部分泌物培养及药物敏感试验选择广谱抗生素，同时应注意溃疡脓肿的清创引流。六、糖尿病足的预防（一）糖尿病足预防五大关键要点（美国ADA推荐的5P原则）1、专科医护人员的定期随访和检查；2、具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度；3、压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫；4、预防性的外科矫形手术；5、患者和医务人员的预防知识教育。（二）糖尿病患者足部自我保健要点足部日常检查，足部卫生保健，皮肤护理，趾甲护理，保护性的舒适鞋袜（三）每天检查你的脚每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。有良好的光线；如果眼睛不好，戴上眼镜；看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙。（四）足部日常检查内容各种损伤、擦伤、水疱；皮肤干燥、郓裂；鸡眼和胼胝（老茧）；皮肤温度、颜色；趾甲异常；肿胀、溃疡、感染；霉菌感染。皮肤皲裂霉菌感染霉菌感染（灰指甲）水肿趾间鸡眼感染伤口中发现梳子断齿穿不合适的鞋摩擦引起的水疱趾甲异常皮肤颜色（五）坚持并采用正确的方法洗脚不要过分浸泡双脚；使用中性的肥皂；用手或温度计测量水的温度；用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液；保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理。（六）选择正确的运动锻炼方法运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖。适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能。散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病。（七）细心修剪趾甲剪趾甲时应注意：确保能看得很清楚；直着修剪，避免边上剪得过深；剪去尖锐的部分；不要让趾甲长得过长；不要到公共浴室修脚!!!!!!出现问题及时找医生。（八）糖尿病人需牢记不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝不要在公共浴室修脚不要吸烟不要离取暖器等热源太近不要在热沙或水泥地上赤足行走不要使用暖脚壶不要使用电热毯错误正确错误危险（九）选择一双舒适的鞋保护你的双脚不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源。不合适的鞋袜能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护你的双脚。穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！拇外翻适合糖尿病人的鞋2.设计3.制造1.测试预防足病的个性化鞋垫研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受的较高压力直接相关。不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激→影响局部循环，引起皮肤损伤→表皮角化增生，压力刺激恶化→局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽。（十）买鞋及穿鞋时的注意事项*应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定的肿胀。上午试穿合适，下午则可能不合适。*买鞋时，需穿着袜子试鞋。两只脚同时试穿。*穿鞋时动作要慢。对于新鞋，穿20-30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域