妊娠糖尿病诊疗路径

妊娠合并糖尿病诊疗路径妊娠合并糖尿病孕前糖尿病（PGDM）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠合并糖尿病的分类杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-984%16%妊娠糖尿病的综合管理与治疗妊娠糖尿病的流病特点与危害妊娠糖尿病的筛查与诊断123•2010-2012年对全国13家医院的数据调查显示，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDMZhuWW,etal.DiabetesCare,2013,36(3):586-590.•妊娠高血糖对母亲可能产生的影响：杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.•泌尿系统感染•子痫前期•早产•羊水过多•易发生难产/产伤近期影响随访时间（年）T2DM累积发病率（%）印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人8070605040302010003025201510528个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%长期影响孕早期孕中晚期新生儿期儿童期/成人期•自然流产•胎儿畸形•宫内发育异常•巨大儿•高胰岛素血症•胎儿肺发育成熟延迟•胎死宫内•新生儿低血糖•NRDS•病理性黄疸•低钙/镁血症•肥胖•2型糖尿病*NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p760204060801001201401601802005.56.06.57.07.58.08.59.09.510.010.511.011.512.012.513.013.5发生严重先天畸形的风险/1000单胎妊娠BellR,GlinianaiaSV,etal.Diabetologia.2012;55:936–47.孕前、孕期HbA1c孕前、孕期随血糖水平升高，胎儿畸形的发生风险呈递增趋势•一项基于大规模人群（401,149例单胎妊娠，其中1,677例糖尿病患者）的队列研究结果显示，糖尿病孕妇的胎儿中严重先天畸形的发生率为71.6/千名孕妇，较正常孕妇胎儿的发生风险增加近4倍（RR3.8，95%CI3.2-4.5）HbA1c每增加1%OR1.395%CI1.2-1.4肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史巨大儿分娩史多囊卵巢综合征妊娠早期空腹尿糖反复阳性等妊娠糖尿病的综合管理与治疗妊娠糖尿病的流病特点与危害妊娠糖尿病的筛查与诊断123妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.孕前糖尿病孕前糖尿病（PGDM）：Pre-GestationalDiabetesMellitus妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病妊娠糖尿病（GDM）：GestationalDiabetesMellitus对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。妊娠糖尿病•ADA指南---孕期筛查–PGDM--第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病–普通糖尿病诊断标准：HbA1c≥6.5%或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c证实)–在孕24－28周应用75gOGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63；中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等首次孕检（孕12周）第二次（孕24-28周）第三次（孕晚期）高危人群妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.•75gOGTT（OralGlucoseToleranceTest，葡萄糖耐量试验）1.试验前3天正常活动和饮食（每日进食碳水化合物≥150g）2.OGTT前禁食≥8h，检查期间静坐、禁烟3.5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml4.分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.符合任一点FPG≥5.1mMPG1h≥10.0mMPG2h≥8.5mMGDM诊断标准：1.较糖尿病诊断标准的血糖值更低2.空腹诊断值甚至低于糖尿病前期3.较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值5.1108.56.17.8711.1024681012FPGPG1hPG2hGDM糖尿病前期T2DM血糖（mmol/L）缺值中国2型糖尿病防治指南2013版•该患者母亲患有糖尿病•第一次孕期保健FPG为4.56mmol/L，孕24周行75gOGTT时HbA1c5.2%•50gGCT1小时血糖10.4mmol/L•75gOGTTFPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L诊断为妊娠糖尿病妊娠糖尿病的综合管理与治疗妊娠糖尿病的流病特点与危害妊娠糖尿病的筛查与诊断123妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局•妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要•过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致–产生酮体，影响胎儿神经系统发育–低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现检测时间点GDM控制目标PGDM控制目标空腹或餐前5.3mmol/L3.3-5.6mmol/L餐后1h7.8mmol/L峰值：5.6-7.1mmol/L餐后2h6.7mmol/L夜间血糖≥3.3mmol/LHbA1c（%）＜5.5＜6.0妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.生活方式干预•妊娠期饮食治疗•控制合理的体重增长•妊娠期运动治疗药物治疗•胰岛素治疗•妊娠期饮食治疗–原则：保证孕妇和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.148，150.50-60%15-20%25-30%碳水化合物蛋白质脂肪选择低升糖指数选择优质蛋白减少反式脂肪酸的摄入医学营养治疗•确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。•少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要•运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9•妊娠期运动治疗−餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次−运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150；中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南.2009.•合理控制体重增长−单胎妊娠孕期体重合理增长标准杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150怀孕周数根据孕前BMI值推荐的体重增长幅度(kg)＜18.518.5-24.925-29.9＞30早孕期（12周前）共增加0.5-20.5-20.5-20.5-2中晚孕期（12周后）每周增加0.44-0.580.35-0.50.23-0.330.17-0.27建议增重总值12.5-1811.5-167-11.55-9生活方式干预•妊娠期饮食治疗•控制合理的体重增长•妊娠期运动治疗药物治疗•胰岛素治疗•有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠•但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察•CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物1.BrustmanL,eta1.0bstetGynecol.2011,117:349—353；2.RowanJ,eta1.NEnglJMed,2008,358:2003—2015；3.NanovskayaTN,etal.AmJObstetGynecol.2006;195:1081-1085.胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍高血糖磺脲类•可能通过胎盘•易引发低血糖•远期安全性没有追踪观察•通过胎盘•远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖•不通过胎盘，是目前经CFDA批准的可用于妊娠期间血糖管理的药物杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4(11):697-699.CFDA,国家食品药品监督管理总局•中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗•妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制3－5天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013；中国2型糖尿病防治指南2013年版GDM诊断成立饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标3-5天7点血糖监测饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标•遵循个体化原则，从小剂量开始•多数患者为0.3-0.8U/kg/天•剂量分配：早餐前＞晚餐前＞午餐前•注意监测血糖•2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达标•距离血糖目标值越近调整幅度越小起始剂量杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,196-197；妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545剂量调整•应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.方案适用人群基础胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物空腹血糖升高餐前胰岛素治疗餐前注射超短效人胰岛素类似物或餐前30分钟注射短效餐后血糖升高胰岛素联合治疗三餐前注射短效胰岛素/超短效人胰岛素类似物+睡前注射中效胰岛素/长效人胰岛素类似物空腹和餐后血糖同时升高•超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已经CFDA批准可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特点是起效迅速，药效维持时间短。•短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射。静脉注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分钟，故可用于抢救DKA。•中效胰岛素：含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。•长效胰岛素类似物：地特胰岛素已经CFDA批准应用于妊娠期，用于控制夜间和餐前血糖妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.•GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群1。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.432，因此：–GDM使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，但需继续监测血糖3–分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访31.GundersonEP.DiabetesCare,2007,30:s161-168；2.BellamyL,etal.Lancet,2009,373(9677):1773-9；3.妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.•妊娠糖尿病对母亲和胎儿危害长远，其包括：–孕前糖尿病(PGDM)---第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标