妊娠诊断

妊娠诊断河南大学淮河医院妇产科教研室王琛目的与要求1.掌握早、中、晚期妊娠的诊断方法并了解其原理2.掌握胎产式、胎先露、胎方位的定义及判断妊娠分期早期妊娠妊娠13周末以前中期妊娠妊娠第14~27周末晚期妊娠妊娠第28周及其以后（28w~）妊娠全过程平均40周第一节早期妊娠的诊断早期妊娠一、症状1.停经妊娠最早、最重要的症状2.早孕反应60%病人停经6周左右出现,多在停经12周左右自行消失3.尿频4.乳房改变乳房胀痛、增大，蒙氏结节“假性怀孕”是指女性出现一些类似怀孕的症状，如月经停止、恶心、呕吐等，甚至还会有自觉胎动及腹部胀大的情况出现，但实事却不是真正的怀孕，且在超音波下根本看不到任何子宫内或子宫外的妊娠。造成假性怀孕的原因有很多，主要是由于太想怀孕、或害怕怀孕的心理，致使精神压力过大而造成的。如果转移注意力放下思想包袱，症状就会消失。二、体征1.生殖器的变化：宫颈阴道着色（紫蓝色）静脉充血所致子宫增大变软，并随孕周增加而明显。停经6-8周出现黑加征（Hegarsign）2.乳房变化：乳房增大，乳晕着色，蒙氏结节三、辅助检查1.超声波（1）B超妊娠5周时出现妊娠囊，妊娠6周，可见到胚芽和原始心管搏动，确诊早孕、活胎。妊娠14周，测CRL，矫正预产期。妊娠9-14周，排畸。（2）彩色多普勒超声胎儿心脏区彩色血流颈项透明层NTNT2.5mm，可诊断为NT增厚NT3mm，90%正常，10%异常NT6mm，90%异常，10%正常NT增厚作为染色体异常、先天性心脏病畸形超声标记，可单独提示临床医师对胎儿做核型检查和超声心动图检查B超2.妊娠试验（HCG）停经后1-2天血ß-HCG(＋),停经后一周尿HCG(＋)——早早孕试纸法试验。妊娠试验HCG检测人绒毛膜促性腺激素试纸法检测（免疫学方法）尿HCG是临床最常用的早孕诊断方法，黄体酮试验机理：黄体酮使子宫内膜由增生期转变为分泌期而继续生长，当黄体酮撤退时，子宫内膜则剥脱出血。未妊娠停药1周内来月经3.黄体酮试验黄体酮针20mgqdim3天或安宫黄体酮10mgqdpo5天益玛欣胶囊200mgqdpo5天4.宫颈粘液检查涂片光镜下可见排列成行的珠豆状椭圆体，见于黄体期或妊娠期。涂片光镜下可见羊齿植物叶状结晶，基本可排除早期妊娠。宫颈粘液检查椭园体持续2周以上提示妊娠5.基础体温测定（BBT）黄体生成素升高，刺激体温中枢——妊娠期妇女高温相。BBT测定（BasalBodyTemperature）利用黄体酮的升体温作用，BBT高温相持续3周以上提示妊娠综合判断综合病史、体征、辅助检查，一时不能做出诊断时，可观察1周，切忌过分依赖妊娠试验、超声波等检查还需排除异位妊娠、卵巢囊肿、膀胱充盈等相鉴别第二节中、晚期妊娠的诊断中期妊娠一、症状1.有早期妊娠的经过（停经、早孕反应、尿频、乳胀）2.腹部逐渐增大、隆起3.自觉胎动出现二、体征1.子宫增大2.胎动（Fetalmovememt）3.胎心音4.胎体四步触诊法1.子宫增大手测宫底高度尺测耻上子宫长度，随孕周而增加，但受脐耻间距、胎儿发育、羊水量、胎数等影响不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数手测宫底高度尺测耻上子宫长度(cm)12周末耻骨联合上2-3横指16周末脐耻之间20周末脐下一横指18（15.3-21.4）24周末脐上一横指24（22.0-25.1）28周末脐上三横指26（22.4-29.0）32周末脐与剑突之间29（25.3-32.0）36周末剑突下2横指32（29.8-34.5）40周末脐与剑突之间或略高33（30.0-35.3）2.胎动（Fetalmovememt）胎儿在子宫内的活动称胎动。是胎儿情况良好的反映。孕18~20周开始自觉有胎动。一般每小时3~5次，随孕周而增多，足月后又减少。3.胎体孕20周后经腹部可及子宫内的胎体，晚孕时更清楚，胎头园而硬，胎背宽而平，胎臂宽而软，胎儿肢体小而不规则，应注意检查才能明确。阴道或孕20周后经腹壁触到胎体，孕24周后触诊可区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感，胎背宽而平坦，胎臀宽而软，形状不规则，胎儿肢体小且有不规则活动。4.胎儿心音多普勒胎心听诊仪检查时间：孕12周多普勒可听到胎心音，孕18-20周听诊器可听到胎心音。听诊部位：胎背侧听的最清楚。胎心音的特点：双音，似钟表滴答声，正常110-160次/分。鉴别：子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音。三.辅助检查1.超声波当腹部检查不能确定胎位或胎心音未听清楚者可选用超声波检查，即可明确诊断，并可了解胎位、胎盘、羊水情况。2.彩色多普勒超声检测子宫动脉、脐动脉、胎儿动脉血流速度波形。孕妇子宫动脉血流阻力指数反映母体-子宫-胎儿之间的血液循环状况，其供血不足可导致胎盘局部缺血、血栓形成等，与不良妊娠结局直接相关。脐血流检查，这是一种监测胎盘循环的无创性检查，是主要通过脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值(S/D值)、阻力指数[RI=(S-D)/S]及搏动指数[PI=2(S-D)/(S+D)]等指标来反应胎盘血流情况。检查脐血流是为了判断胎儿在宫内的发育情况，如是否存在胎儿宫内发育迟缓、判断是否有妊娠期高血压综合征发生的倾向，判断是否存在胎儿宫内缺氧。正常妊娠时胎儿的S/D、RI值随着妊娠时间推移呈降低趋势，尤其S/D值的变化是掌握胎儿发育是否正常的重要指标。第一阶段：孕26～28周S/D、RI值若升高（28周后S/D应小于3，RI应小于0.8），主要应考虑：（1）胎儿畸形（2）脐带异常（3）胎盘功能不良（4）胎儿宫内发育迟缓（IUGR）第二阶段：36～37周以后监测，脐动脉血流阻抗分三级。1级:S/D值3.0，脐动脉血流阻抗处于正常水平。2级:S/D值3.0,但4.0，不会引发急性胎儿窘迫，应及时治疗，防止病情恶化。3级:S/D值4.0，将导致围产儿预后不良。第三阶段：分娩期脐动脉阻抗指标:正常妊娠孕妇临产时，S/D值无明显变化，若指标异常，提示围产儿预后不良。第三节胎姿式胎产式胎先露胎方位胎姿势（fetalattitude）胎儿在子宫内的正常姿势称胎姿势。妊娠28周前羊水较多，胎体较小，胎儿的位置和姿势易变，32周后才相对固定下来。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸部，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。胎产式(fetallie)胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系为胎产式纵产式最多见（99.75%）横产式（0.25%）斜产式是暂时性胎产式胎先露（Fetalpresentation）最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称为胎先露头先露枕先露前囟先露额先露面先露臀先露混合臀先露单臀先露单足先露双足先露肩先露复合先露胎头和胎手同时入盆胎方位（Fetalposition）胎儿先露部的指示点（指定部位）与母体骨盆的关系称为胎方位简称胎位。先露部的骨质指示点：枕先露—枕骨（O）、面先露—颏骨（M）、臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）与母体骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、横（T）的关系而构成不同胎位，如LOA示枕左前位。Occipitale.Mentum.Sacrum.ScapulaLeft.Right.Anterior.Posterior.Transvers.思考题1.如何进行早期妊娠、中晚期妊娠的诊断？2.胎动、胎心音出现的时间3.名词解释胎产式胎方位胎先露谢谢！