甲旁亢鉴别

甲状旁腺功能亢进症的鉴别诊断内分泌科邢小平甲旁亢分类原发性继发性三发性异位当血钙在1.88-2.63mmol/l（7.5-10.5mg%）之间时钙与PTH是明显负相关.当血钙不在此范围，PTH仅有轻度改变甲旁亢分类原发性继发性三发性异位原发性甲旁亢•是由于病变的甲状旁腺自主分泌过量的甲状旁腺激素导致的高钙血症、低磷血症及骨代谢异常北京协和医院PHPT患者收治例数0204060801001201401601802002202402602801958-19691970-19791980-19891990-19992000-20072008-20102011-2012例数原发性甲旁亢•生化改变：血钙（总钙或游离钙）水平高于正常或正常，PTH水平持续升高FraserWD.Lancet,2009;374:145原发性甲旁亢临床表型clinicalphenotype•Classicalprimaryhyperparathyroidism经典原发性甲旁亢•Asymptomaticprimaryhyperparathyroidism无症状原发性甲旁亢•Normocalcemicprimaryhyperparathyroidismaformefrusteofthedisease.正常血钙原发性甲旁亢ArqBrasEndocrinolMetabvol.54no.2SãoPauloMar.2010JohnP.Bilezikian;ShonniJ.Silverberg甲旁亢原发性甲旁亢临床表型clinicalphenotype•Classicalprimaryhyperparathyroidism经典原发性甲旁亢•Asymptomaticprimaryhyperparathyroidism无症状原发性甲旁亢•Normocalcemicprimaryhyperparathyroidismaformefrusteofthedisease.正常血钙原发性甲旁亢ArqBrasEndocrinolMetabvol.54no.2SãoPauloMar.2010JohnP.Bilezikian;ShonniJ.Silverberg无症状甲旁亢手术适应症新旧指南的比较测定1990年指南2002年指南2008年指南血钙超过正常上限1-1.6mg/dL1.0mg/dL1.0mg/dL24h尿钙400mg400mg未限定肌酐清除率下降30%下降30%60ml/min骨密度前臂Z值-2.0任何部位T值-2.5任何部位T值-2.5和/或脆性骨折史年龄505050BilezikianJP,etal.JCEM2009,94:335无症状甲旁亢非手术患者随诊新旧指南的比较测定1990年指南2002年指南2008年指南血清钙2次/年2次/年1次/年24h尿钙1次/年未推荐未推荐肌酐清除率1次/年未推荐未推荐血清肌酐1次/年1次/年1次/年骨密度前臂，1次/年腰椎、髋、前臂，1次/年1次/1-2年（三个部位）腹部X线（或B-US）1次/年未推荐未推荐BilezikianJP,etal.JCEM2009,94:335无症状甲旁亢的手术适应症：只要定位明确就行手术治疗！理由：1、轻度高血钙就可造成靶器官损害。2、从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及费用所换来的可能是病情的逐渐进展，而手术可立刻终止病情发展，BMD可有所恢复。原发性甲旁亢临床表型clinicalphenotype•Classicalprimaryhyperparathyroidism经典原发性甲旁亢•Asymptomaticprimaryhyperparathyroidism无症状原发性甲旁亢•Normocalcemicprimaryhyperparathyroidismaformefrusteofthedisease.正常血钙原发性甲旁亢ArqBrasEndocrinolMetabvol.54no.2SãoPauloMar.2010JohnP.Bilezikian;ShonniJ.SilverbergANewClinicalPresentationofPrimaryHyperparathyroidism•Normocalcemicprimaryhyperparathyroidism(“FormFruste”ofanolddisease)SilverbergSJ,BilezikianJPetal.JClinEndocrinolMetab88:2003血钙正常的原发性甲旁亢定义•血总钙、游离钙均正常（除外间歇性高血钙及单纯游离钙正常的情况）•除外其他导致PTH升高的原因•可致骨量丢失、骨折、肾结石、肾钙化Normocalcemicprimaryhyperparathyroidism:whatmustberuledout?AnysecondarycauseforelevatedPTH•VitaminDinsufficiency(25-hydroxyvitaminD30ng/ml)•Hypercalciuria•Medicationsthatcouldaltercalciumhomeostasis•Anyotherknownmetabolicbonedisease•GFR60ml/min,•吸收不良性胃肠道疾病，肝病临床常见问题定位诊断？定位诊断1、颈部B超：采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤我院诊断正确率81.8%2、放射性核素检查：99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像我院报道符合率94.1%3.颈部和纵隔CT扫描：对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率67%假阴性者见于：甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释；有时甲状旁腺埋于甲状腺内等原因所致。假阳性者见于：甲状腺结节干扰99mTc-MIBI（99m锝甲氧基异丁基异腈）甲状旁腺扫描手术结果•异位甲状旁腺肿瘤37/236例（15.7%04年）–纵隔部位27例：胸骨后、胸锁关节后方、胸骨上窝、主动脉弓右侧及锁骨后方–颈部10例：颈动脉鞘内、食管与颈总动脉之间、气管食管间隙及皮下。甲旁亢分类原发性继发性三发性异位继发性甲旁亢•是由于各种原因或病变所致的低钙血症或高磷血症刺激甲状旁腺激素分泌，继而可使血钙或血磷恢复正常•继发性甲旁亢的甲状旁腺激素过度分泌呈非自主性，血钙往往不会矫枉过正超出正常范围继发性甲旁亢•生化改变：血钙水平低于正常或正常，PTH水平持续升高FraserWD.Lancet,2009;374:145继发性甲旁亢•各种原因或病变所致的低钙血症或高磷血症刺激甲状旁腺激素分泌，继而可使血钙或血磷恢复正常维生素D相关•缺少日照（皮肤色素、习俗、衣著等）•饮食•肝胆疾病•抗癫痫药物•VitD依赖或相关性佝偻病/骨软化症胃肠道因素•饮食摄入不足•吸收不良肾脏•慢性肾脏疾病–高磷血症–1α羟化酶缺陷–PTH清除减少–PTH抵抗•袢利尿剂•尿钠排泄增多•特发性高钙尿症遗传性疾病•假性甲旁减骨饥饿综合征双膦酸盐治疗哺乳前列腺癌转移软组织•横纹肌溶解（钙沉积、高磷血症、急性肾衰）•急性胰腺炎•败血症•烧伤FraserWD.Lancet,2009;374:145维生素D代谢过程脱氢胆固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD31α羟化酶25羟化酶外源性：10%蔬菜、菌类——VitD2（麦角骨化醇）鱼肝、蛋黄、乳类——少量VitD3（胆骨化醇）内源性:90%病例：陈X,男，76岁•腰酸、左侧肢体酸痛3个月，•否认骨折、关节痛身高较年轻时下降3.5cm无多尿多饮及尿中排石，大便正常体重较前无变化•既往：25年曾有前列腺增生。•查体：脊柱无畸形，棘突无压痛。BMDL2-4股骨颈大粗隆全髋BMD1.8040.7540.6870.799(g/cm2)T值＋5.5-1.7-1.2-1.52008-5-42008-5-42008-11-42008-11-4生化检查•血钙1.99-2.09mmol/L（2.12-2.70）↓•血磷0.92mmol/L（0.72-1.34）•ALP1648U/L(27–107IU/L)↑•PTH124~131pg/ml（7-53pg/ml）↑•24h尿钙1.13mmol/24h，磷21.11mmol/24h。2008-11-42008-11-4骨扫描：中轴骨及四肢骨近端放射性增高，分布不均匀，颅骨可见点状放射增高区，呈超级骨显像病因检查•T-PSA281.00ng/ml，（0-4）F-PSA25.32ng/ml，（0-0.93）•前列腺穿刺活检：前列腺癌•骨髓活检：可见低分化腺癌浸润，符合前列腺癌转移前列腺穿刺骨髓穿刺诊断•前列腺癌多发骨转移(成骨性骨转移)•继发性甲旁亢临床常见问题原发性甲旁亢合并维生素D缺乏与维生素D缺乏导致的继发甲旁亢鉴别诊断Differentialdiagnosisofnormocalcemichyperparathyroidism25OHD的正常水平缺乏（Deficiency）﹤20ng/ml(50nmol/L)20-30ng/ml(50-75nmol/L)30-60ng/ml(75-150nmol/L)不足（insufficiency）中毒（Intoxication）充足（sufficiency）﹥150ng/ml375nmol/LHolickMF,etal,NEnglJMed2007;357:2661ng/ml=2.5nmol/L1nmol/L=0.4ng/ml血清25OHD水平的阈值为多少会诱发继发性甲状旁腺功能亢进？ThomasMK.etal.NEnglJMed,1998,338:777-783鉴别点NPHPT继发（VitD缺乏）甲旁亢血总钙正常正常血游离钙升高正常尿钙＞5mmol/24h较低血钙持续正常者，补充钙和维生素D后（25OHD＞30)高钙血症、高尿钙症出现无降低至正常血PTH仍高•静脉滴钙试验•口服钙负荷试验甲旁亢分类原发性继发性三发性异位三发性甲旁亢tertiaryhyperparathyroidism•长期导致继发性甲旁亢的原因不去除→受到刺激的甲状旁腺功能由不自主到自主性分泌过多的甲状旁腺激素→高钙血症•常见于慢性肾功能衰竭以及低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者三发性甲旁亢•生化改变：血钙（总钙或游离钙）水平高于正常或正常，PTH水平持续升高FraserWD.Lancet,2009;374:145三发性甲旁亢•发生机制–慢性肾衰•高磷血症•1,25(OH)2D↓•间断的低钙血症–低血磷性骨软化症（XLH、ADHR、TIO）•长期服用磷制剂•血磷增高→iCa↓、1,25(OH)2D↓•FGF23↑→1,25(OH)2D↓持续刺激甲状旁腺增生→功能自主持续刺激甲状旁腺增生→功能自主低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人磷负荷前后血磷水平的变化注：服用中性磷合剂192ml（Pi1.5g）与0min比较，*P0.05，**P0.001两组同时间点之间比较，#P0.001低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人磷负荷前后血PTH水平的变化注：服用中性磷合剂192ml（Pi1.5g）与0min比较，*P0.05；两组同时间点之间比较，#P0.05低血磷性佝偻病/骨软化症患者服磷前后iPTH的变化及其机制的探讨服磷后甲状旁腺功能状态患者甲状旁腺可能对磷的改变（或由此引起的体内其它因子的改变，如钙）具有“亢进”的反应。可能的机制：1.钙的作用；2.磷的直接刺激作用；3.Phex和/或FGF23等调磷因子的作用JClinEndocrinolMetab，2012，97:3025–3030假性甲旁减(PHP)1b型患者三发性甲旁亢的发生和治疗研究情况假性甲旁减（peudohypoparathyroidism，PHP)1b型患者的临床治疗主要是补充钙剂和维生素D制剂以纠正低血钙（与特发性甲旁减相似），而患者的PTH水平在治疗后还是升高的，这导致患者有发生骨量减少，甚至三发性甲旁亢的风险5个病例均为PHP1b型患者经过长期随访发现三发性甲旁亢JCl