道路交通事故受伤人员临床诊疗指南

1《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知中华人民共和国卫生部为了规范道路交通事故受伤人员医疗救治诊疗行为，提高救治成功率，降低道路交通事故伤害死亡率和伤残率，提高有限医疗资源和保险资源利用率，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”，我部委托中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》。二OO七年五月三十一日《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第一篇道路交通事故受伤人员创伤简介一、创伤的基本含义与特点根据《道路交通安全法》规定，道路是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。交通事故是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。（一）道路交通事故创伤发生的特点：1.发生率高，在临床医学上属常见病、多发病；2.伤情复杂。往往是多发伤、复合伤并存，表现为多个部位损伤，或多种因素的损伤；3.发病突然，病情凶险，变化快。休克、昏迷等早期并发症发生率高；4.现场急救至关重要。往往影响着临床救治时机和创伤的转归；5.致残率高。这些都要求现场急救人员、事故处理人员、医务人员等有关工作人员尽最大努力争取时间，抢救伤员生命，避免或减少并发症的发生。道路交通事故人员创伤是特殊类型的损伤。由运动的车辆和人之间交互作用而形成。机制复杂，伤情多变。其中最多见的和最典型的是撞击伤。就撞击伤而言，由于受伤者所处的具体条件的不同，伤情可有很大差异。有关统计资料表明，受伤2部位发生率较高的是头部和下肢，其次为体表和上肢。重伤的发生率较高，约占创伤的40%，多为多发伤。创伤的性质以挫伤、撕裂伤、辗压伤和闭合性骨折最为多见。（二）不同受伤人员的伤情特点：1.机动车内人员伤情特点：道路交通事故创伤中，司机与前排乘坐人员受伤发生率较后排人员为高。机动车内人员受伤的基本机理是惯性作用所致，在车辆被撞击的瞬间，由于车辆的突然减速，司乘人员受惯性作用撞向车前部，甚至经前窗抛出而受伤。就受伤部位而言，司机较多发生头面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的损伤；乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤。翻车事故时，乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等；发生车辆追尾事故时，乘客可受挥鞭伤，出现颈髓、颅内损伤等；困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压，造成严重多发伤。2、摩托车驾驶员的伤情特点：摩托车驾驶员在驾车行驶时，上半身基本上没有保护，易受伤。在乘客座位上的人员，多数是在撞击时被抛出而致摔伤。摩托车创伤致死者中80%的摩托车驾驶员和90%的摩托车搭乘人员死于头颈部创伤。3.骑自行车人的伤情特点：一般说，自行车速较慢，冲击力不大，因自身因素发生的创伤多较轻。当机动车与其相撞而发生创伤时，骑自行车人被撞倒，如头部先着地，则造成颅脑伤，其次是上肢和下肢损伤。或继发辗压伤，或在受第二次撞击造成腹部内脏损伤。4.行人的伤情特点：在道路交通事故创伤中，行人的受伤多是由机动车辆撞伤，其受伤的作用力一是撞击力，二是摔伤或辗压。再者，行人因受撞击时所处的位置不同和车辆类型不同，伤情特点各异。小车正面撞击行人，直接碰撞行人的下肢或腰部，行人常被弹至车体上方，碰撞到挡风玻璃、车顶而致伤，继而，摔至地面，可发生头颅或软组织损伤，又可遭受辗压；若侧面撞击，先被抛出，后遭另外车辆辗压。大型车辆撞击，多撞击行人的头部或胸腹部，易造成两手、两膝和头面部损伤。二、道路交通事故人员创伤的基本分类创伤分类有几种方法，如按体表有无伤口分类，按人体的受伤部位分类，按致伤因素分类等。这里简单介绍按体表有无伤口常用的基本分类法，以供相关人员对创伤的性质和伤情有一个概括性了解和掌握。3依据体表结构的完整性是否受到破坏即体表有无开放的伤口将创伤分为开放性和闭合性两大类。一般来说，开放性创伤容易诊断，易发生伤口污染而继发感染；闭合性创伤诊断有时相当困难（如某些内脏伤）,常需要一定时间的临床密切观察期或一定的检查手段才能排除或确诊。多数闭合性损伤可无明显感染，但某些情况下（如空腔脏器破裂）也可以造成严重的感染。（一）开放性创伤在交通事故人员创伤中按受伤机制不同一般可分为擦伤、撕裂伤、切割伤和刺伤：1.擦伤：是创伤中最轻的一种，是皮肤的浅表损伤，通常仅有受伤皮肤表面擦痕，有少数点状出血或渗血、渗液。2.撕裂伤：是由钝性暴力作用于人体造成皮肤和皮下组织的撕裂，多由行驶车辆的拖拉、碾挫所致。伤口呈碎裂状，创缘多不规则，污染多较严重。3.切割伤：为锐利物体切开体表所致，如破碎的玻璃、断裂的金属材料，塑料材料等，伤口创缘较整齐，伤口大小及深浅不一，严重者可伤及深部的血管、神经、肌肉，甚至脏器。出血较多。4.刺伤：由尖细的锐性物体刺入体内所致，刺伤的伤口多较小，但较深，有时会伤及内脏器官。（二）闭合性创伤闭合性损伤按受伤机制和表现形式的不同通常分为挫伤、挤压伤、扭伤、冲击伤和震荡伤：1.挫伤：系钝性暴力或重物打击所致的皮下软组织的损伤，多因车辆碰撞、颠覆、坠落造成，主要表现为伤部肿胀、皮下瘀血，严重者可有肌纤维的撕裂和深部形成血肿。如果作用力的方向为螺旋方向称为捻挫，其损伤更为严重。2.挤压伤：肢体或躯干大面积的、长时间的受到外部重物的挤压或固定体位的自压所造成的肌肉组织损伤。局部出现严重水肿，血管内可发生血栓形成，组织细胞可发生变性坏死，可发生挤压综合征。挤压伤与挫伤相似，但受力更大，接触面积大，受压时间长。对人体伤害较挫伤更重。3.扭伤：是关节部位一侧受到过大的牵张力，相关的韧带超过其正常活动范围而造成的损伤。关节可能会出现一过性的半脱位和韧带纤维部分撕裂，并有内出血、局部肿胀、皮肤青紫和活动障碍。严重的扭伤可伤及肌肉及肌腱，以至发生关节软骨损伤、骨撕脱等。44.震荡伤：是头部或身体某些部位受到钝力打击，造成暂时性的意识丧失或功能障碍，无明显的器质性改变。如脑震荡、脊髓震荡、视网膜震荡等。5.关节脱位和半脱位：不匀称的暴力作用于关节所致。按骨骼完全脱离或部分脱离关节面分为:关节脱位和半脱位。暴力同时造成关节囊损伤，重者复位后易复发。6.闭合型骨折：骨组织受到强暴力作用造成部分或全部断裂。虽然体表没有伤口，但有时造成邻近的神经血管损伤。7.闭合性内脏伤：人体受暴力损伤，体表完好无损但能量传入体内造成伤害。如头部受伤时，出现颅内出血、脑挫伤；腹部受撞击时，肝、脾破裂；汽车乘员的安全带伤时，出现内脏出血、脊柱骨折等。此外，在道路交通事故中除机械性创伤外还可能发生由车辆损毁引发的火灾、爆炸、落水等所致的烧伤、冲击伤、溺水等损伤，其损伤的情况视部位、程度而不同。三、道路交通事故创伤诊断与处理的基本原则（一）诊断的基本原则1.做好伤情的早期判断道路交通事故的人员创伤多为多部位、多脏器损伤，伤情多较严重，伤死率较高。首先根据伤员的伤情做出早期判断，对意识状态、有无伤口、受伤部位、肢体活动情况、出血情况等有一个全面掌握，尤其要注意威胁伤员生命的重要体征血压、脉搏、呼吸的变化，注意呼吸道是否通畅，呼吸运动是否有力，血压是否下降，脉博是否快速、细弱等，以便快速急救。2.了解受伤史，分析受伤机制道路交通事故创伤的伤员一般比较危重，在抢救的同时应尽可能采集受伤史，了解受伤的过程，通过对外伤机制的分析可以对创伤做出大致的判断。（二）损伤的基本机制1.惯性作用因车辆的突然加速或减速引起或因快速行进的车辆突然刹车停驶，车内乘员惯性向前，身体的某些部位与车体相撞而致伤，如司机前胸撞击到方向盘可引进胸部挫伤；头面部撞击汽车挡风玻璃造成颌面伤；颅颈交界处的韧带、关节、骨骼及脊髓和脑组织亦可发生损伤。2.撞击作用5车辆直接碰撞造成人员损伤，撞击力可以直接或间接作用人体，也可将人抛出而致摔伤。3.挤压作用人体被车轮辗压，可以造成碾压部位变形，组织被牵拉撕裂，重者可造成骨折或内脏损伤。4.安全带伤高速行驶的车辆突然减速或急刹车，通过座位安全带固定的人员，固定的部位由于减速力量、挤压力、传导力可致肠系膜根部、腹腔脏器、腰椎等损伤。5.烧伤：由于肇事车辆燃烧起火而伤及乘员。（三）体格检查创伤的检查要以首先观察伤员的生命体征、其次检查受伤部位和其它方面的变化的原则进行。1.伤情初步估计重点观察伤员的呼吸、脉搏、血压、意识、体温等方面的变化，初步分析判断伤情。2.重点检查受伤部位（1）头部创伤要注意检查颅骨、瞳孔、鼻腔、耳道、腱反射等。（2）胸部创伤要注意检查胸廓形状，呼吸运动等。（3）腹部创伤要检查压痛、肌紧张、移动性浊音等。（4）四肢创伤要检查骨折、关节脱位、血肿等。3.伤口的检查注意检查伤口的大小、深度、出血状况、外露组织、有无血管、神经损伤或可能伤及的脏器，伤口污染情况，有无异物存留等。4.闭合伤损伤的检查除常规物理检查外，常需借助于辅助检查。5.辅助检查（1）诊断性穿刺：包括胸腔穿刺和腹腔穿刺，用以判断有无内脏损伤，如血气胸、消化道损伤、腹腔内出血等。（2）实验室检查：除按临床诊疗规范要的检查外，尤其要做血常规检查、出、凝血时间，对部分伤后全身改变或并发症的伤员，还要注意检查电解及相关项目。（3）影像学检查：61）X线检查：用于骨折、胸或腹部伤及异物存留等。2）CT、MRI检查：有利于颅脑损伤的定位和腹部实质性脏器、脊髓及某些特殊部位的骨折损伤的诊断。3）超声检查：主要用于心脏损伤的诊断。4）血管造影：用以确定血管损伤。5）肌电图及体表诱发电位检查对脊髓及周围神经损伤的诊断有辅助意义。6）导管术检查：插入导尿管可有助于泌尿系损伤的诊断，胸、腹部创伤置入腔内导管可动态观察内脏出血或破裂情况。6.手术探查手术探查是诊断和治疗的重要手段，既可明确诊断，更有利于抢救和进一步治疗。（四）处理的基本原则在道路交通事故损伤中，对受伤比较轻微或简单的创伤处置自然容易，而对那些严重的损伤或复杂的复合伤处置起来就比较困难。在紧急情况下，由于伤情在不断变化，有些闭合性损伤诊断的明确还需一个临床过程，在这种情况下，要求医护人员边抢救、边诊断、边治疗，不失时机地救治伤员。1.急救：详见附件——创伤现场急救常识。2.治疗：（1）局部处理：1）闭合性创伤：处理原则是复位、局部制动。内脏损伤、血管损伤或神经损伤时，需手术治疗。2）开放性创伤伤口处理：道路交通事故人员创伤的伤口多有不同程度污染，或伤口中存留异物或失活组织、死腔大，或血管损伤影响血运等，受伤时间与伤口处理的时间间隔长短也影响伤口处置方法的选择，一般情况下在伤口清扩下行一期缝合，缝合时注意无菌操作，伤口冲洗、消毒，血凝块、异物和失活组织的清除，注意组织对合，消灭死腔。必要时充分引流，延期或二期缝合。（2）全身治疗：1）维持有效呼吸对胸外伤中多发性肋骨骨折、开放性气胸、张力性气胸和血胸采用胸腔闭式引流等胸科治疗，必要时采用呼吸机等措施。2）维持循环功能7主要是止血、补充有效循环血容量和控制休克。3）抗生素的应用根据伤口污染程度和机体抗感染的能力决定抗生素的应用。决定用药时，应根据污染或感染的可能致病菌种选择首选和递选的抗生素种类，谨防滥用抗生素造成的不良后果。(详见附件四,《抗菌药物临床应用指导原则》)4）注射破伤风抗毒素及专科特用药物。5）对症处理止痛，镇静等。6）体液的调整维持水、电解质和酸碱平衡。7）营养供给对不能进食或消化吸收功能障碍的伤员要注意合理营养供应，供给营养时主要是满足热量消耗和纠正氮负平衡，也需要补充维生素和微量元素。营养补给的途径最安全的是胃肠道，对不能经口进食而胃肠功能基本正常的伤员可采用鼻饲或空肠造瘘。对肠吸收功能障碍的伤员可采用肠外营养疗法。8）手术选择对有开放性伤口、出血、穿刺伤伤及重要器官或闭合性内脏破裂以及骨折往往需要手术治疗。对需手术止血防治休克的要立即手术，对闭合性内脏损伤需手术探查的也要立即行手术探查。3.并发症的治疗（见创伤早期并发症）。8第二篇道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定第一条医疗机构对道路交通事故中