颈部淋巴结的超声诊断

颈部淋巴结疾病的超声诊断特点分布正常的颈部淋巴结通常可在颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性的颈部淋巴结是位置特异性的。在已知原发瘤的患者，转移性淋巴结的分布有助于鉴别转移类型及帮助肿瘤分期。然而，如果原发瘤未知，已证实的转移性淋巴结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也有特定的分布。疾病种类通常累及的淋巴结原发于口咽、喉咽、喉的淋巴结转移癌颈内淋巴结群原发于口腔肿瘤的淋巴结转移癌颌下区颈上区原发于鼻咽癌的淋巴结转移癌颈上区颈后三角原发于甲状腺乳头状癌的转移癌颈内淋巴结群原发于非头颈部肿瘤的淋巴结转移癌锁骨上窝颈后三角淋巴瘤颌下区颈上区颈后三角结核锁骨上窝颈后三角大小恶性淋巴结通常较大。但是，炎性的淋巴结也可和恶性淋巴结一样大。而且，转移性的淋巴结也可表现为较小的状态。因此，淋巴结的大小不能作为鉴别诊断的唯一标准。然而，在临床实践中，当原发瘤明确的患者，当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性淋巴结。而且，恶性淋巴结大小的连续变化在监测患者对于治疗的反应方面用处较大。外形恶性和结核性的肿大淋巴结通常呈圆形，短轴/长轴的比率大于或等于0.5，反应性的肿大淋巴结和正常的淋巴结通常较长或呈卵圆形。然而，有报道称正常的颌下淋巴结和腮腺区淋巴结在外形上也趋向于呈圆形。而且，恶性淋巴结在早期累及时会在外形上呈卵圆形。因此，淋巴结的形态应在诊断中被当作是单独的诊断标准。但是，淋巴结外周皮质异常增生表明淋巴结内部有局灶性的肿瘤浸润，是鉴别恶性淋巴结的一个有用的征象。淋巴结边界转移性和淋巴瘤的淋巴结有锐利的边缘，然而反应性和正常淋巴结的边界不甚锐利。恶性淋巴结中的锐利边缘被认为是由于肿瘤浸润及淋巴结周围脂肪沉积的减少，这增加了淋巴结和周围组织之间的声阻差。结核性的肿大淋巴结边缘不甚锐利清晰，这是淋巴结周边软组织水肿和发炎所致。根据我们的经验，边界清晰锐利在鉴别诊断中意义不大。然而，在临床实践中，若已证实的恶性淋巴结出现边界不清的情况，则提示有被膜外浸润，对于评价患者的预后有所帮助。淋巴结门回声淋巴结门回声是大多数颈部淋巴结（86％）正常的声学特征，通常见于较大的淋巴结。在超声上，淋巴结门回声表现为与相邻软组织相延续。尽管转移性、淋巴瘤、结核性的肿大淋巴结没有淋巴结门回声，但它们在疾病的早期阶段还是可以看到淋巴结门回声的。这主要是因为髓质淋巴窦并没有被充分破坏。因此，淋巴结门回声的存在与否不能成为诊断的单独标准。回声正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临近肌肉组织相比，其主要呈低回声。除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外，转移性的淋巴结通常呈低回声。因此，淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的一个有用征象。超声医生应当扫查甲状腺，看是否能找到原发瘤以确定诊断。淋巴瘤的淋巴结以前曾报道称有假囊样表现，比如，低回声伴有后方回声增强。随着更先进探头的应用，淋巴瘤的淋巴结不再具有假囊样表现，而呈现出微结节的表现。钙化结内钙化在颈部淋巴结病中很少见。然而，大约50－69％的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结可见结内有钙化灶，应用高频探头扫查可表现为突出显示、呈周边分布，并且可伴有声影。因此，淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结转移癌是否来自于甲状腺乳头状癌的一个重要的征象。结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴结，但钙化通常较致密及声影明显。淋巴结内坏死淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。结内坏死可被分为凝固性坏死和囊性坏死，囊性坏死更为常见。凝固性坏死表现为淋巴结内部局部回声增强，囊性坏死表现为淋巴结内部出现回声透亮区。囊性坏死常见于结核性淋巴结及转移自鳞癌及甲状腺乳头状癌的淋巴结。辅助特征有助于评价颈部淋巴结病的伴随特征是临近软组织水肿及淋巴结融合成团。在超声上，软组织水肿表现为弥漫性的低回声区及筋膜层次的消失。而淋巴结融合成团是指多个异常的淋巴结浸及周围软组织而融合在一起的团块。临近软组织水肿和淋巴结融合成团是结核性淋巴结的常见特征，这些征象在转移性及淋巴瘤的淋巴结中相对较为少见。结核性淋巴结的软组织水肿及淋巴结的融合的高发生率被认为是由于淋巴结周围的炎性反应。但是，我们也应该注意：在先前颈部接受过放射治疗的患者，其淋巴结也可出现这种特征。血流信号正常的和反应性的淋巴结表现出门样血流或乏血流状态，但是转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号，淋巴瘤样淋巴结主要表现为混杂血流信号。由于周边血流不出现在正常淋巴结及反应性淋巴结，则它一旦出现，应高度怀疑为恶性。在超声上，结核性淋巴结有多种血流状态，类似良性及恶性的表现。尽管存在多种血流状态，移位血流或者明显的乏血流状态在结核性淋巴结中很常见，这在结核性淋巴结囊性坏死中有很高的发生率。血流阻力在评价颈部淋巴结的血流阻力（RI和PI）时，均值、最大值、最小值均有所报道。然而，我们发现，当应用均值时，测量有较高的重复性。RI和PI在鉴别良恶性淋巴结所起的作用目前还存在争议。据报道，恶性淋巴结的RI和PI值比反应性淋巴结高。然而，另一项研究发现RI和PI在鉴别良恶性淋巴结时并无显著差异。我们的研究发现转移性淋巴结的RI和PI要比反应性淋巴结高，这其中有一个例外，甲状腺乳头状癌的淋巴结转移癌其RI和PI值与反应性淋巴结类似。然而，我们发现，将淋巴结灰阶超声特点和血流模式相结合在鉴别转移性淋巴结和反应性淋巴结有着很高的准确率。综上，测量淋巴结的血流阻力在临床实践中可能不会变为常规。结论超声在检查颈部淋巴结时是一项有用的影像方法。淋巴结的分布、灰阶和能量多普勒超声特点在确定颈部淋巴结病的原因上大有用处。有价值的灰阶超声特征包括大小、形态、淋巴结门回声、微结节表现、结内坏死及钙化。临近软组织水肿和淋巴结融合呈团在鉴定结核时很有价值。有价值的能量多普勒特征包括血流显示特征及血流分布的状态。