天津：类风湿关节炎X线分期与中医辨证分型

类风湿关节炎（RA）X线分期与中医辨证分型江苏省第二中医院南京中医药大学第二附属医院周金彬•回顾性分析我院在2017年1月到2017年12月间收治的，确诊的36例类风湿关节炎X线平片，影像资料。结果：X线平片对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。中医辨证分型１．风寒湿阻证２．热邪阻痹证３．痰瘀互结证４．肝肾亏虚证５．阴虚内热证６．肾阳虚证７．阴阳两虚证，辨证分型统计：痰瘀互结证占22.2%。5070253733489299.678-9787-9570-90X线分期(%)证型X线分期风寒湿阻证热邪阻痹证痰瘀互结证肝肾亏虚证阴虚内热证肾阳虚证阴阳两虚证I期22II期3344III期333IV期81占比%5.555.5522.219.416.719.411.2中医认识属于祖国医学“尪痹”“痹病”范畴，在中医文献中也有“鹤膝风”、“痛风”、“历节”、“白虎历节风”等病名，由于风寒湿热等痹阻经络及筋骨关节，气血不通，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。病因：气血虚弱，肝肾亏损，感受风寒湿邪。病机：基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻经络，流注关节。传变：若久痹不已，可内舍于脏腑，而肝肾脾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏；风寒湿郁久化热，形成风湿热痹。病性：本虚标实病位：骨、关节、筋脉、肌肉。尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候：１．风寒湿阻证：关节肿痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，自汗恶风，或痛有定处，得温痛减，遇寒痛增，或酸楚沉重，麻木不仁，苔白，脉弦紧或濡、或浮。２．热邪阻痹证：关节红肿热痛，得冷稍舒，痛不可触，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。３．痰瘀互结证：关节漫肿，僵硬变形，活动不便，痛有定处，或痛如针刺，口燥，舌质紫暗，苔腻，脉涩或弦或滑。４．肝肾亏虚证：病程较长，关节屈伸不利，或麻木不仁，腰膝酸痛，头晕耳鸣，舌质淡，苔白，脉细弱。５．阴虚内热证：关节酸痛，屈伸不利，形体消瘦，潮热盗汗，口干欲饮，小便短黄，大便干结，皮肤干燥，舌红少津，脉细数。６．肾阳虚证：关节肿大，僵硬冷痛，恶寒，四肢厥冷，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉迟。７．阴阳两虚证：关节肿大，僵硬疼痛，畏冷肢凉，眩晕耳鸣，体瘦神疲，五心烦热，腰脊酸软，舌淡少津，脉弱而数。类风湿性关节炎（RA）•自身免疫性疾病，以侵犯关节滑膜为主要特征的炎症性、系统性结缔组织病•主要侵犯四肢，特点为多发性、对称性和侵蚀性慢性关节炎•病因至今不明临床表现RA的一般临床特征:发病年龄:35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.男女之比:1:3,女性明显大于男性.起病方式:缓慢隐匿.RA的关节炎特点:对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等关节外的表现。病理•主要病变在滑膜，作为本病的早期、基本的病变•滑膜充血、水肿及渗出、白细胞侵润、滑膜增厚•血管翳:绒毛样的富含血管的肉芽组织•关节软骨变性、破坏•软骨下骨质破坏1987年美国风湿病学会（ACR）RA诊断分类标准1.晨僵:至少1小时(≥6周)2.多关节炎:全身关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)3.手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)4.对称性关节炎(≥6周)5.皮下结节6.X线:手和腕关节的X线改变7.类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常人群中正常的阳性率5%)。*具备4条或4条以上诊断的敏感性94%，特异性89%受累关节数（0-5）1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3＞10至少一个为小关节5血清学抗体检测（0-3）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低低度阳性2RF或抗CCP至少一项高低度阳性3滑膜炎持续时间（0-1）＜6周0≥6周1急性期反应物（0-1）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断2012年早期RA（ERA）分类诊断标准1.晨僵≥30分钟；2.大于3个关节区的关节炎；3.手关节炎；4.类风湿因子（RF）阳性；5.抗CCP抗体阳性。14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节；≥3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。«实用内科学»15版P2613RA的特异性抗体名称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子隐性类风湿因子RA33抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体抗P68抗体RA相关核抗原抗体50--707025-45373348-9260-705060-9080-899299.678-9787-9570-909870-9087-90类风湿关节炎的影像学检查方法X线、CT扫描、超声和MRI扫描:•传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，特异性不强•CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差•MRI具有组织分辨率高，可以显示RA全部病程的病理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方法之一•超声：可以通过测量滑膜的增厚来检测滑囊炎以及液体来确定关节积液，加上超声波设备价格便宜易于普及；不足：观察骨改变效果不佳。关节病变X线检查分4期I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。女35岁双手关节肿痛伴晨僵5余年，加剧2月余。类风湿因子(RF)、CCP（阳性）I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀患者,男，47岁，四肢关节间断疼痛半年余，类风湿因子阳性，晨僵；I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀患者，女，43岁，双手关节疼痛3年，晨僵；类风湿因子(RF)、AKA、APF、CCP（阳性）I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀女54岁腕关节疼痛6年血沉增快、类风湿因子(RF)、CCP（阳性）II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）女45岁，双手关节肿痛伴晨僵20余年，加剧2月余。类风湿因子(RF)117.0↑；CCP（阳性）III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变患者，女，60岁，四肢关节间断疼痛10年余III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变女61岁，双手关节肿痛伴晨僵20余年，加剧2月余。CRP（+）、类风湿因子(RF)117.0↑；CCP（阳性）患者，女，60岁，双手小关节肿痛近30年，晨僵，双肘关节肿痛；III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变图片患者，女，24岁，四肢关节肿痛10余年，加重1个月，晨僵IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。患者，女，24岁，四肢关节肿痛10余年，加重1个月，晨僵IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。患者，女，61岁，周身多关节反复肿痛10余年，类风湿因子阳性IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。患者，女，50岁，四肢多关节反复肿痛10余年，加重1个月，类风湿因子阳性；IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。天鹅颈畸形IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。女65岁，双手关节肿痛伴晨僵20余年，加剧2月余。CRP（+）、类风湿因子(RF)110.0↑；AKA、CCP（阳性）女73岁、全身关节疼痛10余年，加重1月余，类风湿因子(RF)110.0↑；CCP（阳性）男65岁反复四肢关节疼痛4月余。类风湿因子(RF)150.0↑；CCP（阳性）I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀