风湿性心脏病PBL

A35-year-oldHispanicwomancomestoyourofficetiredandcomplainingofshortnessofbreathandfatigue.HerhistoryisunremarkableexceptforavaguehistoryoffeverandjointpainasachildinMexico.Shenotessomerecentfatigueanddifficultysleepingthatsheattributestojobstress.Onexamination,herheartrateis120beats/min,andtherhythmhasnodiscerniblepattern(irregularlyirregular).Auscultationoftheheartindicatesasystolicmurmur(duringleftventricularejectionofblood)thatisharshincharacter.Whatisthemostlikelydiagnosis?Whatistheunderlyingetiology?35岁的西班牙妇女来到你的办公室，抱怨气短乏力。除了小时候在墨西哥有过发烧和关节痛之外，没有特殊的病史。她提到，最近疲惫并难以入眠，她认为是工作压力的原因。检查发现她的心率为120次/分，并且心律不齐。心脏听诊显示收缩期有杂音（左心室射血期间）杂音有些刺耳。最可能的诊断是什么?潜在的病因是什么?心的外形一尖一底两面三缘四条沟心腔结构木桶能装多少水取决于最短的木板•诊断病症最关键的步骤就是抓住特征症状症状回顾哪个是特征症状呢？呼吸急促和疲劳发热和关节疼痛心跳过速和心律不齐左心室收缩期有杂音我们从这一症状中得到哪些信息？•病变位置：左心室•时间：收缩期•病理特征：杂音心杂音血流加速瓣膜狭窄瓣膜关闭不全异常血流通道生理性杂音二尖瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全室间隔缺损心室异常结构乳头肌断裂二尖瓣狭窄体征：舒张期隆隆样杂音及开放拍击音（开瓣音）为二尖瓣狭窄的典型体征。第二心音与开瓣音间期表示二尖瓣狭窄程度，间期越短，狭窄越重。扑街！！！临床表现：1劳力性呼吸困难2由于心肌收缩增强和心律失常，患者常感到心悸主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全轻度二尖瓣关闭不全病人，可长期没有症状。当左心功能失代偿时，病人出现疲劳乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致的症状。主动脉瓣关闭不全•听诊特点为胸骨左缘闻及高音调、吹风样递减型舒张早期或全舒张期杂音，呈叹气样或泼水样。扑街！！！室间隔缺损室间隔缺损指室间隔在胚胎时期发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流，为先天性疾病。胸骨左缘第3、4肋间能扪及收缩期震颤，并听到Ⅲ～Ⅳ级全收缩期杂音；一轮筛选之后……我们认为左心室最可能出现的功能异常是主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全线索重理①发热+关节痛=风湿热②呼吸急促+心率过速=心搏出量不足③主动脉狭窄+二尖瓣关闭不全=心室结构损伤由①②③得风湿热遗留的心脏炎症损伤心室结构导致心脏搏出量不足•在临床上风湿热所引发的心脏结构损伤和功能异常最常见的为二尖瓣关闭不全•风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统。•临床表现以心脏炎和关节炎为主，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。•一般认为是由链球菌感染后，使机体产生异常的免疫结果，是一种自身免疫性疾病。•患者小时候受链球菌感染。当再次受到链球菌感染的时候，机体发生自身免疫反应，导致心肌炎，最终导致瓣膜病变。心的外形一尖一底两面三缘四条沟心腔结构二尖瓣定义：附着与二尖瓣环的两片近似三角形瓣膜。构成：心内膜折叠并夹一层致密结缔组织构成的。二尖瓣环二尖瓣腱索乳头肌主动脉瓣：心室收缩时，血流向上猛冲，将主动脉瓣叶推离主动脉腔中心。心室舒张时，动脉压大于室内压，血液倒流注满半月瓣，使三瓣合拢堵塞动脉口，防止血液逆流入心室。二尖瓣：左心室收缩时，乳头肌对腱索产生垂直牵拉力，使前、后尖瓣向内靠拢闭合。使血液不倒流入左心房。心室射血时又限制瓣尖翻向心房。•心室收缩时：二尖瓣与三尖瓣关闭，主动脉瓣与肺动脉开放。•心室舒张时：二尖瓣与三尖瓣开放，主动脉瓣与肺动脉关闭。•主动脉瓣由3个半月瓣组成。像肺动脉瓣一样，主动脉瓣瓣叶附着缘以弧线形越过心室-动脉连接处。因此，每个瓣叶都在左心室内附着于主动脉。在每个瓣叶后面，主动脉壁向外膨出，形成主动脉窦。三个主动脉窦中的两个发出冠状动脉，并因此命名为左冠窦、右冠窦和无冠窦。二尖瓣关闭不全血液返流左心室射血期缩短进入体循环血量减少心搏出量减少心脏代偿舒缩易疲劳心律不齐、心率过速通过二尖瓣口和冲击左心房壁收缩期刺耳杂音二尖瓣关闭不全血液反流左心房负荷增加阻碍肺静脉回流肺静脉和肺毛细血管压力升高管径扩大管腔淤血分泌物增多呼吸道阻力加重呼吸困难肺顺应性下降夜间呼吸困难难入眠支气管粘膜充血水肿神经-呼吸反射增强主动脉瓣狭窄左心室排血受阻左心室代偿性肥厚收缩压力增加心壁张力增高左心房压增高肺水肿呼吸道阻力增加呼吸困难主动脉瓣狭窄左心室射血量减少心肌供血不足心律失常左心室室腔压力升高左心室与主动脉压呈阶差血液加速流过主动脉瓣在升主动脉内产生涡流，即所谓杂音