不完全性肠梗阻的护理查房

一例不完全性肠梗阻病人的护理查房2017.8.28主要内容•1.病例介绍•2.相关知识•3.护理诊断•4.护理措施病例介绍•患儿李泊霖，男，10天，因“呕吐、腹胀1天”门诊以“新生儿黄疸、腹泻病”于2017年8月13日17:03由门诊抱送入院。入院诊断：1.呕吐、腹胀查因：喂养不当？新生儿坏死性小肠结肠炎？2.新生儿高胆红素血症既往史：生后因“新生儿高胆红素血症、代谢性酸中毒、新生儿产瘤”在我科住院，5天前患儿好转出院，出院后母乳喂养，昨日患儿开始呕吐，呕吐共7次左右，呕吐物为胃内容物，无粪便及胆汁。入院查体：T37，HR124次/分，R36次/分，神志清，精神可，全身皮肤中度黄染，颈部可见少许皮疹，皮肤弹性可，巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，腹膨隆，未见胃肠型，腹壁无红肿，肠鸣音减弱，脐带未脱落，脐干洁，肌张力正常，双侧阴囊肿胀，透光实验（+）入院后处理•1.按新生儿常规护理，保暖，告病重，心电监护，开塞露通便，测腹围Qd•2.禁食•3.留置胃管、持续胃肠减压•4.补充水、电解质和维生素•5.完善相关检查辅助检查•8月13日：血常规、肾功能、粪便常规、血气分析、尿常规：大致正常。电解质：K+3.25mmol/L,其余大致正常，肝功能：TB260.8umou/L,IB260.8umou/L,其余大致正常。CRP9.1mg/L腹部平片：多个肠管扩张、积气，左下腹可见数个短小液平。•8月14日：胃液引流物隐血：隐血。PCT:0.167ng/ml。复查电解质正常。甲状腺功能：正常。B超：肝脏、胆囊及脾脏：未见明显异常声像。双侧睾丸鞘膜积液。•8月15日：腹部平片：腹腔较多轻度肠管扩张、积气。对比之前肠管扩张较前减轻，大便无血丝潜血阴性，炎症指标均正常，肠壁无积气，腹胀较前缓解•8月17日：粪便培养：正常•8月18日：肝功能：TB157.7umou/L,IB150.4umou/L，其余正常，电解质：正常血氨：正常病情进展•8.13患儿呕吐2次黄色内容物约10ml，为非喷射性，腹胀，腹围37cm，予以暖箱保暖，开塞露灌肠，留置胃管，胃肠减压，禁食，头孢他啶抗感染，vK1、浓钠氯化钾组补液。体温最高38℃，经皮胆红素：13.5-13.8-14.5mg/dl•8.14体温最高38.7℃，腹胀较前好转，持续禁食、胃肠减压，通便，引流出带咖啡渣样黄绿色胃内容约18ml,腹胀减轻，排黄色稀便2次,无血丝粘液，予以苯巴比妥肌注，头孢他啶抗感染补液,20:18血糖Q4h，经皮胆红素：13.1-13.5-14mg/dl•外科会诊：诊断：1.呕吐、腹胀查因：1.消化不良？2.肠梗阻待排3.肠旋转不良？2.新生儿高胆红素血症•8.15无明显腹胀，持续禁食、胃肠减压，通便，抗感染补液，测血压Q4h，引流出黄绿色胃内容约11.5ml，体温最高38.7度，排黄色粘液便1次，胆红素：12.8-12.9-13.8mg/dl•于16：36停胃肠减压，禁食，稀释奶（1:1）5ml试喂养，无呕吐，开奶20ml。•8.16无腹胀，排黄色粘液便2次，停头孢他啶，补液，奶量40ml,胆红素：8.6-12.4-14mg/dl。•8.17吃奶好，无呕吐，无腹胀，停测血压，奶量60ml，排黄色软便1次，于10：00拔胃管，胆红素：11.3-12.6-10.6mg/dl•8.18吃奶好，无呕吐，排黄色软便4次，腹平软，腹壁无红肿，奶量60ml，胆红素：11.3-12.6-10.6mg/dl•8.19吃奶，无呕吐，无腹胀，无发热，胆红素：7.2-8.7-9.1mg/dl，10：00临床治愈出院。•出院诊断：1.不完全肠梗阻2.新生儿高间接胆红素血症3.低钾血症4.双侧睾丸鞘膜积液病情进展日期（日/月）13/814/815/816/817/818/819/8体重（kg）3.533.463.523.523.573.593.62腹围（cm）3735.534.534333333大便状况2次1/E1/E2次1次4次出院低钾血症•一、定义：当血清K浓度＜3.5mmol/L时称为低钾血症。•二、症状体征•1.神经肌肉系统常见症状为肌无力和发作性软瘫•2.心血管系统低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞•3.泌尿系统长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病•4.内分泌代谢系统低钾血症可有糖耐量减退，长期缺钾的患儿生长发育延迟。•5.消化系统缺钾可使肠蠕动减慢。轻度缺钾者只有食欲缺乏、腹胀、恶心和便秘；严重缺钾者可引起麻痹性肠梗阻。不完全性肠梗阻一、定义：指肠腔内容物可部分通过梗阻点，在腹部X片上显示梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体二、症状体征•1.腹痛，为阵发性绞痛;•2.呕吐，早期为反射性;晚期可为频繁呕吐，高位梗阻呕吐早，低位者呕吐迟;•3.腹胀，一般高位者不明显;低位或麻痹性显著且范围广;•4.肛门停止排便排气，高位或梗阻早期仍可有排气，有绞窄者可排粘液血便;•5.可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进伴气过水声，腹膜炎、压痛及反跳痛为肠绞窄表现。护理问题•一、组织灌注量异常与肠梗阻致体液麻痹有关•二、疼痛与肠内容不能正常运行或通过肠道障碍有关•三、体温过高•四、体液不足与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关•五、电解质酸碱失衡与肠腔积液、大量丢失胃肠道液体•六、营养失调低于机体需要量•七、潜在并发症肠坏死、腹腔感染、休克有关护理措施•1.严密观察病情变化心电监护，定时测量记录体温、心率，血压、严密观察腹胀、呕吐腹部体征情况。•2.饮食护理：禁食中保持口腔清洁，碳酸氢钠Bid口腔护理，安慰奶嘴，腹胀解除后给予稀释奶试喂过渡到少量到正常。•3.胃肠减压：可减轻腹胀、降低肠腔内的压力，改善肠壁的血液循环，有利于改善局部和全身情况。胃肠减压期间注意观察和记录引流液的颜色、形状和量，如发现有血性液，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。•4.体位：头抬高30°偏向一侧，如有呕吐及时清除囗腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息，观察记录呕吐物的颜色、形状和量。•5.保持大便通畅,必要时开塞露灌肠。•6.皮肤护理：防红臀及压疮，勤翻身，氧化锌外涂。•7.纠正水、电解质絮乱和酸碱平衡基本溶液为葡萄糖、等渗盐水，输液所需的种类和量根据呕吐情况、胃肠减压量、缺水体征、尿量、并结合血清钠、钾、合血气结果而定。•8.防止感染和毒血症暖箱：隔离保暖，易观察病情，应用抗生素可防治细菌感染，减少毒素产生。小结思考•1.呕吐，腹泻入院，是否应都记24小时出入量，尤其是24尿量•2.缓解腹胀除行胃肠减压外，我们是否应热敷或按摩腹部•3.禁食是否应血糖监测？•4.稀释奶（1：1）怎么配置？