第六章医院感染的预防与控制

1第第六六章章医医院院感感染染的的预预防防与与控控制制第一节医院感染概述一、医院感染的概念及分类（一）医院感染的概念医院感染（nosocomialinfection）又称医院内获得性感染（hospitalacquiredinfection）、医源性感染(hospitalassociatedinfection)、医院内感染(hospitalinfection)，近年来逐渐被统一称作医院感染，是指住院病人或医务工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。（二）医院感染的分类根据感染来源不同，医院感染分为：1．内源性感染（自身感染）：是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。2．外源性感染：指由环境他人处带来的外袭菌群引起的感染。（病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。）（三）常见的医院感染1．肺部感染2．尿路感染3．伤口感染4．病毒性肝炎5．皮肤及其它部位感染住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。2WHO指出，有效控制医院感染的关键措施是清洁、消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、监测和通过监测进行效果评价，有研究表明严格地执行现有的感染控制制度，约有1/3的医院感染可以避免。二、医院感染的危险因素医院感染的发生也具有三个环节，即传染源、传播途径和易感人群。医院感染的促发（危险）因素（一）主观因素1.医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度；2.医院规章制度不全，无健全的门急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。3.缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。（二）客观因素1．侵入性诊治手段增多2．使用可抑制免疫的治疗方法3．大量抗生素的开发和普及4．易感病人增加5．环境污染严重6．对探视者未进行必要的限制三、控制医院感染的意义及管理（一）控制医院感染的意义（自学）控制医院感染的发生可以提高医疗质量、降低医疗费用、减轻病人的痛苦和负担。（二）医院感染的管理3医院感染的防治系统是由医院感染监测、医院感染管理和医院感染控制三个子系统组成，三者相互联系、相互制约，缺一不可。第二节清洁、消毒、灭菌一、清洁、消毒、灭菌的概念（一）清洁清洁（cleaning）是指用物理方法清除物体表面的有机物、污迹和尘埃。清洁还包括保持周围环境的洁净。清洁是医疗用品再处理的一个必要过程，如果不能有效地对物品进行清洁，则很难保证消毒、灭菌的成功。在医院环境中，清洁常用于家具、地面、墙壁、医疗器械等物品表面或物品消毒前的处理。常用的清洁方法包括手工清洗、机械清洗和超声波清洗。（二）消毒消毒(disinfection)是指杀灭或清除传播媒介上除芽孢外的所有病原微生物，使其达到无害化的处理。（三）灭菌灭菌（sterilization）是指杀灭或清除传播媒介上一切微生物。二、消毒、灭菌的种类消毒、灭菌的方法有自然净化消毒法、机械除菌、热力灭菌法、辐射消毒灭菌法和化学消毒灭菌法。（一）自然净化消毒法（自学）大自然通过日晒、雨淋、风吹、干燥、温湿度变化、空气中杀菌性化合物的作用、水的稀释、pH值的变化、水中微生物的拮抗作用等使自然净化。这种不经人工消毒逐步达到无害化的现象称为大自然的净化作用。在日常生活和医疗环境中人们常使用日光曝晒和通风换气的方法来减少环境中的病原微生物。4（二）机械除菌（自学）常用的方法有冲洗、刷、擦、抹、扫、铲除、通风和过滤等。（三）热力灭菌法主要是利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞膜，促使其死亡的机制，从而达到消毒灭菌的目的。热力消毒灭菌分为干热灭菌法和湿热灭菌法，其灭菌的特点有所不同，主要区别见表。表6－1湿热和干热灭菌法的主要区别内容湿热消毒灭菌法干热消毒灭菌法消毒灭菌因子水或蒸汽热空气消毒灭菌方式穿透传导作用温度60～134C160～180C消毒灭菌对象耐高温、耐湿耐高温作用时间3～60分钟1～5小时灭菌效果好较差1．干热灭菌法适用范围：常用的方法有：干烤、烧灼、焚烧等。（1）干烤：一般将器械放入烤箱内进行灭菌。适用于高温下不损坏、不变质、不蒸发的物品。（2）焚烧：焚烧是将污物等用火焰燃烧，变为无害的灰烬，用于处理污染的医院或疫源地垃圾。适用于污染的废弃物、病理标本、带脓性分泌物或特殊感染的敷料等处理，如破伤风杆菌、绿脓杆菌、气性坏疽感染的敷料等。（3）烧灼：是直接用火焰加热。常用于培养用的器皿开启和瓶口处的消毒。2．湿热灭菌法5主要是通过凝固病原体的蛋白质而达到杀死微生物的目的。临床上主要用于耐湿、耐高温物品的处理。（1）压力蒸汽灭菌压力蒸汽灭菌是目前为止最安全、最便宜、最有效、最方便和最广泛使用的一种灭菌方法。压力蒸汽灭菌是医院首选的灭菌方法。压力蒸汽灭菌器可分为下排气式压力蒸汽灭菌器和预真空压力蒸汽灭菌器二大类。1）下排气式压力蒸汽灭菌器常用压力为1.05kg/cm2（102.9kPa），温度为121℃，消毒时间为20～30分钟。下排气式压力蒸汽灭菌器又分为手提式和卧式两种。2）预真空压力蒸汽灭菌器预真空压力蒸汽灭菌器是利用机械抽真空的方法，使灭菌柜室内形成负压，蒸汽得以迅速穿透到物品内部进行灭菌。3）压力蒸汽灭菌的注意事项①灭菌前应将物品彻底清洗干净并干燥。②选用的包装材料应允许空气排出和蒸汽的透入，③无菌包不宜过大。④物品捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封，内放化学指示物。⑤灭菌包放置合理，各包之间留有空隙，布类物品放于金属、搪瓷类物品之上。⑥灭菌后的物品干燥后才能取出。（2）煮沸消毒法煮沸消毒是最古老、最有效地消毒方法，具有经济、快速、方便、实用、有效等诸多优点，但不能达到灭菌要求，且消毒后易再次污染。6煮沸消毒主要用于对热、湿耐受的玻璃、金属物品的消毒，一般不能用于外科器械的灭菌。煮沸消毒法常用于食具、食物、棉织品、金属及玻璃器皿等消毒。煮沸消毒的时间，在水温达到100℃后再煮5～15分钟，即可达到消毒目的。煮沸消毒时应注意下列事项：①物品应先清洗后煮沸；②消毒时间从水煮沸后算起；煮沸过程中不能任意添加新物品，必须加入时应从再次水沸开始计时；③物品不宜放置太多；④根据物品性质决定放入水中的时间：玻璃物品在冷水或温水时放入，橡胶物品在水沸后放入，有空腔的物品需往空腔内注入水后再放入水中，较小的物品用纱布包好后使其沉入水中，较轻的物品要压住；⑤加入碳酸氢钠配制成浓度为2%溶液或加入氢氧化钠配制成浓度为0.1%溶液，可以提高沸点到105℃。可增强杀菌作用，还可去污防锈。⑥消毒后应及时取出，放人无菌容器内。（3）巴斯德消毒（自学）（四）辐射消毒灭菌1．紫外线消毒杀菌作用最强的波段是250～270nm。主要用于空气消毒和物品消毒1）空气消毒：有效距离不超过2米，照射时间不少于30分钟。2）水及液体的消毒：被消毒的水层厚度不应超过2cm。3）物体表面消毒：有效距离不超过1m，消毒时间为20~30分钟。7（3）注意事项1）紫外线灯表面应保持清洁，每两周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。2）紫外线消毒的适宜温度为20~40℃，适宜适度是40~60%。3）使用紫外线灯时注意保护眼睛和皮肤4）紫外线的消毒时间须从灯亮5~7分钟开始计时。5）紫外线灯管应定期测定其输出强度，累计使用时间超过1000小时，需更换灯管。2．电离辐射灭菌电离辐射灭菌法是利用射线、伦琴射线和其它电子辐射的穿透性来杀死有害微生物的低温灭菌法。适用于不耐高温的物品。但投资较大，多在大规模的医疗企业使用。（五）化学消毒灭菌法1．理想的化学消毒剂应具备的条件（自学）（1）广谱性（2）作用迅速（3）不受环境因素影响（4）无毒（5）物品匹配性（6）残留活性（7）容易使用（8）无气味（9）经济：（10）可溶性（11）清洁8（12）稳定（13）环境友好性实际上几乎没有一个消毒剂能完全符合上述特性，临床使用时，必须尽可能选择合理的消毒剂，以达到安全、有效使用的目的。2．影响化学消毒灭菌效果的因素（1）消毒和灭菌物品的特性（2）微生物数量和部位微生物污染量越多，所需的消毒或灭菌时间越长（3）微生物本身的抵抗力（4）消毒剂的浓度、类型和活性除碘伏、酒精外，消毒剂浓度越高，杀灭微生物的活性越强，时间越短。（5）物理和化学因素一些物理和化学因素如温度、pH、相对湿度和水的硬度也会影响消毒剂的处理过程。除次氯酸钠外，大多数消毒剂随温度升高而活性增加；pH增加可提高某些消毒剂的活力。（6）有机物和无机物有机物包括血清、血、脓、排泄物或润滑剂。（7）暴露时间一般物品在消毒剂中暴露时间越长，杀灭微生物的效果越好。（8）生物膜生物膜可阻止消毒或灭菌成功，并持续作为微生物污染的来源。生物膜可出现在治疗用旋流温水浴缸、口腔科的水管、内镜、起搏器、导尿管和中心静脉导管等处，必须用含酶的制剂来降解生物膜。3．化学消毒剂的使用方法9（1）擦拭法：（2）浸泡法是目前临床上最常使用的方法。（3）熏蒸法：临床上一般用于消毒污染房间的空气和表面。（4）喷雾法：将化学消毒剂喷洒在空间进性消毒。目前一般不主张用化学消毒剂进行喷洒消毒。4．化学消毒剂的使用原则和注意事项（1）凡是能用干热或湿热消毒或灭菌的物品，一般不主张用化学消毒剂消毒或灭菌。（2）根据物品的性能和病原微生物的种类选择化学消毒剂。（3）严格掌握药物的浓度、浸泡时间、使用方法。浓度不足或时间不够都会降低杀菌活力，不能真正达到消毒或灭菌的目的。（4）被消毒或灭菌物品必须先经过清洁处理。（5）浸泡时将物品完全浸没在溶液中，关节部位要打开。（6）挥发性消毒液要加盖，以免降低有效浓度和影响周围人群的健康。（7）应定期测定消毒剂浓度，及时调整或更换过期或低于最低有效浓度的消毒剂。（8）浸泡过的物品必须用无菌蒸馏水将消毒剂完全冲洗干净，以免药液刺激组织。5．常用化学消毒剂（P93-95）三、病区中常用清洁、消毒、灭菌方法的选择在医疗卫生机构中，医护人员应掌握选择消毒、灭菌方法的原则。1．应使用经卫生行政部门批准的消毒剂、消毒设备，并按批准使用范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。2．根据污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌方法（1）对受到致病性芽孢菌、真菌孢子和抵抗力强、危险程度大的病毒污染的物品，可选用高水平消毒法或灭菌法。10（2）被致病性细菌和真菌、亲水性病毒、螺旋体、支原体、衣原体污染的物品。可选用中水平以上的消毒法。（3）受到一般细菌和亲脂性病毒污染的物品，可采用中水平或低水平消毒法。（4）杀灭被有机物保护的微生物时，应增加消毒剂的使用量。（5）当微生物污染特别严重时，应增加消毒剂的使用量和延长消毒时间。3．根据消毒物品的性质选择消毒、灭菌方法（1）耐高温、耐湿物品和器械，应首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。（2）怕热、忌湿和贵重物品，应选择甲醛或环氧乙烷气体消毒、灭菌。（3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（4）选择表面消毒方法，应考虑表面的性质，光滑表面应选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭。多孔材料表面应采用喷雾消毒法。4．根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法Spaulding将医疗物品在使用过程中感染的危险度分为三类，即高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品。（1）高度危险性物品高度危险性物品是指穿过皮肤或粘膜进入人体无菌组织或血流系统的物品，或与破损的组织、皮肤粘膜密切接触的物品。该类物品原则上必须灭菌；如能耐热、耐湿应首选压力蒸汽灭菌；不能耐热可采用环氧乙烷等方法；最好不采用化学消毒剂浸泡灭菌除非无其它可选择方法。（2）中度危险性物品中度危险性物品是指仅与粘膜或非完整皮肤接触，而不进入无菌组织内的物品，该类物品应去除所有微生物但不包括细菌芽孢。中度危险性物品至少需要高水平消毒，在使用化学消毒剂时必须考虑与物品的匹配性。有些中度危险性物品如治疗盆（碗、盘）11和温度计其表面比较光滑，并对病人的危险性相对较小可以采用高水平消毒如1000ppm，或使用