临床科室医院感染管理质量考核标准

临床科室医院感染管理质量考核标准（100分）项目标准内容及要求分值考核办法评分标准制度建设（10分）有科室医院感染管理小组，认真履行职责，监控小组每月活动记录1-2次，有持续改进措施，有记录。有本科室医院感染管理制度、计划。6分查看资料组织、制度、计划、职责不健全、无记录、无改进措施每项扣1分院感科下发的文件、简讯保存齐全4分查看资料1.未建文档本项不得分2.文件、报告等资料不全扣1分环境控制（14分）1.物体表面实行湿式清洁，病人出院、转院离开病室后做终末消毒处理。2.工作区域及病房保持空气新鲜，无异味，每天开窗通风，运用紫外线灯管消毒时，灯管保持清洁，照射强度符合要求，严格登记使用人、累计时间、照射时间，至少每周酒精棉球擦拭1次。3.循环风消毒机滤网清洁1次/季度，有记录。4不得在病房、走廊清点脏被服。5..凡遇多重耐药菌感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，对其被褥、衣服须消毒，医护人员每出入一次穿隔离衣、实行接触隔离。3分3分2分3分3分实地查看，现场提问1.一处不合要求扣1分2灯管表面有灰尘，登记不全各扣1分，照射强度不达标立即更换新灯管。3.滤网未清洁，未记录各扣1分4..回答不出各扣1分。规范着装（10分）1.按要求规范着装，进行无菌操作时衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。2.穿工作衣帽“七不准”：不准外出上街；不准穿回家；不准进入非医疗场所（会议室、食堂、商店、幼儿园、浴室、理发室等）；不准进食、吸烟；不准代替其它劳动服使用；不准敞怀和佩戴装饰品；不准留长发和长指甲；要求戴圆帽要将头发收入帽内，戴燕帽发长不过肩。3分7分现场查看1.未按要求着装，或带口罩未能遮住口、鼻、下巴，或挂在颈上，各扣1分2.违反一项不得分病人安置（7分）按隔离感染源的原则安置病人：a)传染病人与普通病人分开安置。b)感染病人与非感染病人分区/分室安置。c)感染病人与高度易感病人分别安置。d)同种病原体感染病人可同住一室。e)可疑特殊感染病人（包括可疑传染病人）应单间隔离。f)根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人。g)成人与婴幼儿感染病人分别安置。实地查看违反安置原则每发现一例扣2分临床科室医院感染管理质量考核标准（100分）项目标准内容及要求分值考核办法评分标准医护职责（20分）1.临床医生按照《医院感染诊断标准》及时诊断院内感染病例，责任医生在24h内填写“医院感染病例报告卡”上报院感科，项目填写齐全。2.具有执业医师资格的医生发现甲类传染病2h内、乙类和丙类24h内填写“传染病报告卡”上报防保科。要求报告登记本、病历、卡片三者登记相符。3.按《医院感染暴发报告及应急处理预案》要求及时上报科室医院感染暴发时间，同时进行医院感染暴发处置管理。4.科主任不定期组织对抗菌药物应用进行指导和检查，使抗菌药物做到抗菌素使用登记合理使用。5.科室监控医、护按医院闸账日期的次日报表：监控医生：1)手术病人感染监测统计表2))抗生素使用登记表监控护士：1)留置尿管监测登记本2)疑似或确诊传染病人登记及终末消毒记录3分5分5分2分3分2分查看病历、化验室登记、防保科登记、科室记录1、医院感染病例漏报1例扣2分，迟报1例扣1分，项目填写不全扣0.5分2.甲类传染病漏报1例扣5分，迟报扣4分；乙类、丙类漏报1例扣2分，迟报1例扣1分，项目填写不全扣0.5分3.瞒报医院感染暴发一次扣5分，迟报一次扣1分，发生医院感染爆发或疑似暴发时，科室不积极采取措施做好暴发处置扣2分，情节严重给患者及医务人员造成人身伤害时，通过医院感染管理委员会讨论后再处理。4.表格未及时上报扣1分，未报扣2分换药处置（7分）1.按清洁伤口、污染伤口、感染伤口、特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入治疗室；使用的器械先浸泡在2000mg/L含氯消毒液30分钟，有明显污染时用5000mg/L含氯消毒液浸泡60分钟后再清洗，而后用双层黄袋送供应室，包装外标明“气性坏疽”等字样）依次进行。2.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，每更换一个病人应洗手或手消毒。5分2分实地察看1.不按程序进行每发现一例扣3分。器械使用后不经过初处理扣2分。2.一项不符合要求扣2分培训学习（2分）.参加院感科组织培训，有学习内容记录本。2分查看一项不符合要求扣1分.废物处理（10分）1.生活垃圾置黑袋，医疗废物用专用黄袋，不得与生活垃圾混放。2.包装袋和利器盒3/4满时扎口或闭锁，包装、封口、标识贴、存放、交接等环节规范。3.保持废物袋外表清洁，有污染时再套一层袋。4.与后勤人员交接清楚，登记认真，无漏项代签字等，资料保存3年。5.废物桶加盖，保持清洁。6.掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。2分2分2分1分1分2分实地查看未掌握利器伤的预防法和利器伤的应急处理措施各扣2分，其余一项不符合要求扣1分临床科室医院感染管理质量考核标准（100分）项目标准内容及要求分值考核办法评分标准无菌要求及消毒隔离（20分）1.严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度。2.无菌物品存放柜内清洁无尘，棉布材料包装有效期7天，纸塑包装有效期90天。3..一次性使用无菌物品不得重复使用，存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。4.治疗室、治疗准备室分区合理、清洁整齐，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚。5.无菌纱布、棉球、棉签一经打开24小时内使用，注明开启时间。皮试液现配现用，一人一用一废弃。6.药物现配现用，配制的无菌药液不得超过2小时；启封抽吸的各种溶媒24小时内使用，注明开启时间。7.进入治疗室必须穿工作服、戴帽，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩、手卫生。8.无菌持物镊或钳子采用高压灭菌，打开后每4h更换1次，标注开启时间。9.治疗室、治疗准备室每日空气消毒2次，每次1h。10..物表实行湿式清洁，高频接触的物表每日清洁消毒，有记录。消毒液浓度达标，在有效期内使用。11导尿管更换频次按照产品的说明书，尿袋更换频次随尿管。12.雾化器的螺纹管一人一用一消毒，连续使用必须每3天消毒一次，口含嘴每次消毒。13.实行湿式扫床，执行一床一套，清洁实行一桌一巾，病人的床单、被罩、枕套每周更换1次，遇污染随时更换。静脉穿刺时，实行一人一巾一带。止血带用后集中在供应室消毒处理。14.拖把、抹布分区使用，标识清楚，定点放置，用后消毒处理悬挂晾干备用。所用消毒容器清洁。15.血压计袖带保持清洁，被污染在清洁的基础上用含氯消毒液浸泡消毒，洗净晾干备用。听诊器用75%酒精擦拭消毒，一人一用一消毒。16.使用的氧气湿化瓶、新生儿暖箱的储水槽等必须每日消毒，湿化液应用无菌水。17.体温表用后在清洁的基础上用75%酒精浸泡消毒30´，取出干燥保存，每3天更换1次酒精，容器盒保持清洁。.小瓶碘伏、酒精，标注开启时间，有效期7天，密闭保存，禁止添加。17..碘伏棉球缸、酒精棉球缸，每周更换2次，生理盐水棉球缸每24h更换，标注开启时间，密闭保存。18..中心静脉置管穿刺点覆盖的敷料更换频次：纱布1次/2天，无菌透明敷料2次/周，敷料潮湿、松动、可见污染时立即更换。19..抽出的药液、气管内滴入的药液、配制的雾化吸入液、肝素钠封管液，标注配制时间，超过2h不得使用。1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分实地查看一项不符合要求扣1分.说明：本考核标准2019年制订下发。