医务人员的职业风险与防护

2019/8/251医务人员的职业风险与防护2019/8/252随着现代医疗技术的进步，各种侵入性检查和治疗操作的增多以及疾病谱的变化，使医院感染问题变得日趋复杂。医务人员职业暴露的危险性不断增大。因此，医务人员更是处于传染病等感染性疾病的威胁中。2019/8/253全球严重急性呼吸综合征(ＳＡＲＳ)暴发100天•ＳＡＲＳ首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港ＳＡＲ旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。•2003年3月12日ＷＨＯ第一次发出ＳＡＲＳ威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例,到5月22日全球病例总数超过8000例。•香港最初发生的138例SARS病人中，医务人员占50％，共69例，另外还有实习医学生16例，共占发病人数的61％；加拿大多伦多出现144例SARS病人时，医务人员共73例，占51％，台湾发病到610例时，90％的发病人数与医院感染有关。——资料来源于：龚震宇.疾病监测,2003,18(12).(浙江省疾病预防控制中心,译自ＷＥＲ2003,78(26):217-220杨小平审校)2019/8/254SARS的暴发凸显了医务人员的职业风险•研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调查中医务人员传染性非典型肺炎感染率最高。•医院是病人的集散地，也是病原的集散地。•医护是以高尚而受人们尊重的职业响誉于世，而医护也是一项高度危险的职业。对医院感染控制而论，医院就是疫源地2019/8/255关爱您的病人关爱您自己做好职业暴露防护利己利家利社会2019/8/256医疗机构有义务采取控制感染的防护措施，来减少医务人员可能受到的感染危险。2019/8/2571991年美国劳动部职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了《医务人员感染控制指南》，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。2000年11月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。2019/8/2582019/8/259医务人员更要树立风险意识，在医疗、护理工作中自觉做好职业防护。2019/8/2510常见职业暴露的途径•感染经血液传播•感染经空气传播•感染经飞沫传播•感染经接触传播2019/8/2511血源传播病原体的职业暴露2019/8/2512细菌感染•流产布氏杆菌•白喉棒状杆菌•淋球菌•黄疸出血型钩端螺旋体•海洋分枝杆菌•结核分枝杆菌•豚鼠支原体•沙螨•立氏立克次体•金黄色葡萄球菌•化脓链球菌•梅毒螺旋体病毒感染•克雅病病毒•登革热病毒•爱博拉/马尔堡病毒•乙型肝炎病毒•丙型肝炎病毒•庚肝病毒•类人猿疱疹病毒•单纯疱疹病毒•带状疱疹病毒•人类免疫缺陷病毒•类人猿免疫缺陷病毒真菌感染•皮炎芽生菌•新生隐球菌•申克孢子丝菌原虫感染•恶性疟原虫•鼠弓形虫肿瘤•人类结肠腺癌•肉瘤经血液传播的病原体(blood-bornepathogen)2019/8/2513我国重要的血源传播病原体流行现状•我国是HBV的高发地区，HBV表面抗原的携带率为8％～20％，约有1.3亿人。•HCV自90年代以来感染率也呈上升趋势，感染率约为3％。•我国AIDS的流行已经进入快速增长期。据专家估计至2010年可达到1000万人。2019/8/2514血液传播•传播概率极高•与他人共用注射器或医疗器械•接受未经筛查的血液•接受未经筛查的器官或组织移植•医务人员工作中发生职业暴露，被针头刺伤，粘膜接触液体等•其他意外事故2019/8/2515美国医务人员职业暴露感染AIDS/HIV的确诊病例和可能病例,June2001*DocumentedPossibleOccupationTransmission(No.)Transmission(No.)Dentalworker,includingdentist----6Embalmer/morguetechnician12Emergencymedicaltechnician/paramedic----12Healthaide/attendant115Housekeeper/maintenanceworker213Laboratorytechnician,clinical1617Laboratorytechnician,nonclinical3----Nurse2434Physician,nonsurgical612Physician,surgical----6Respiratorytherapist12Technician,dialysis13Technician,surgical22Technician/therapist,otherthanabove----9Otherhealthcareoccupations----4Total57137*职业感染的影响因素一.病原体的种类二.暴露的类型三.病毒接种量四.病毒滴度2019/8/2517不同病原体职业传播的危险性SourceHBVHBeAg+HBeAg-HCVHIV22.0-30.0%1.0-6.0%1.8%0.3%一.病原体的种类Risk2019/8/2518血液、体液职业暴露类型NaSHJune1995-December2000(n=12,678)*Excludingintactskinexposuresandcleanneedlesticks.Exposuresinvolvingmorethanonesite(4%ofallexposures)arecountedasoneexposureaccordingtothehighestriskrouteforbloodbornevirustransmission.经皮损伤10,378(82%)经粘膜损伤1817(14%)破损皮肤352(3%)咬伤131(1%)*二.暴露类型2019/8/2519不同暴露方式HIV感染的危险性•经皮损伤Percutaneous0.3%•经粘膜损伤Mucousmembrane0.09%•破损皮肤Non-intactskin0.1%二.暴露类型2019/8/25202019/8/2521经皮损伤的器械类型NaSHJune1995-December2000(n=10,378)Hollow-boreneedle(60%)Solidsharp(32%)Sutureneedle(17%)Scalpel(7%)Other(8%)Glass(2%)Other/unknown(6%)Hypodermicneedle29%Wingedsteelneedle12%IVstyletPhlebotomyneedle*Otherhollow-boreneedle6%3%10%*Vacuumtubecollection/holder/needle三.暴露类型2019/8/252251例经皮损伤HIV感染的器械类型*June2001Scalpel2Hollow-boreneedle45Brokenvial2Unknown2*三.暴露类型2019/8/25232019/8/2524经皮暴露于HIV职业传播危险因素*RiskFactorAdjustedORratio(95%CI)Deepinjury15(6.0-41)Visiblebloodondevice6.2(2.2-21)Procedureinvolvingneedle4.3(1.7-12)placedinarteryorveinTerminalillnessinsourcepatient5.6(2.0-16)Postexposureuseofzidovudine0.19(0.06-0.52)*Cardoetal.,NewEnglJMed1997;337:1485-90.三.病毒接种量2019/8/2525不同体液HBV的滴度高中度低度/未查到血液精液尿血清阴道分泌物粪便伤口渗出物唾液汗液眼泪乳汁四.病毒滴度2019/8/2526职业暴露后预防postexposureprophylaxis,PEP2019/8/2527暴露后预防措施•处理伤口•报告暴露•评估感染的危险性–暴露方式和严重程度–源病人的血源感染状况•合适的治疗，随访和咨询2019/8/2528医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。•如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。•受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。处理伤口2019/8/2529同济医院医务人员职业暴露后处理流程•报告科室医院感染管理小组进行局部处理•填写报告卡•到感染疾病科就诊、随访和咨询•报告医院感染科及保健科报告暴露报告和记录损伤患者姓名、器械和环境2019/8/25302019/8/2531•无论事故大小，均应对职业暴露者的个人情况进行保密。保密！2019/8/2532评估感染的危险•暴露类型–经皮损伤–粘膜–完整皮肤–咬伤•体液类型–血液–血性液体–具有潜在感染性的体液或组织•源病人–HBsAg–HCV–HIV–未知，则根据流行病学和临床证据进行评估2019/8/2533暴露源是否疫苗接种及有无抗体未接种疫苗接种疫苗应答者无应答者不清楚有无抗体源病人HBsAg阳性必须治疗HBIGx1加上疫苗接种计划不需要治疗HBIGx1加上重新疫苗接种或HBIGx2检测暴露源anti-HBs1.有抗体，不需治疗2.无抗体，HBIGx1加上加强剂量疫苗复种HBV暴露后处理方案治疗、随访和咨询治疗、随访和咨询2019/8/2534暴露源是否疫苗接种及有无抗体未接种疫苗接种疫苗应答者无应答者不清楚有无抗体源病人未检测或感染状况不清时开始疫苗接种计划不需治疗源病人HBsAg阳性必须治疗检测暴露源anti-HBs1.有抗体，不需治疗2.无抗体，加强剂量复种，1-2后重新检测HBV暴露后处理方案治疗、随访和咨询2019/8/2535HBV处理的有效性*Regimen多剂量HBIG注射，且第一剂在暴露一周内执行乙肝疫苗接种HBIG加上乙肝疫苗接种PreventionofHBVInfection70-75%70-75%85-95%*Estimatedforadults,basedonperinataldata2019/8/2536HCV暴露后处理•暴露后尚无有效的预防措施–免疫球蛋白无效–抗病毒药物（如：干扰素）仅对感染病人有效–FDA不建议使用抗病毒药物进行暴露后预防–执行感染控制措施避免皮下针刺伤最重要2019/8/2537•基本用药程序:为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。•强化用药程序:是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。•预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。HIV暴露后处理2019/8/2538治疗不良反应的危险性传播的危险性HIV暴露后处理暴露后预防PEP2019/8/2539HIV暴露后处理的基本方案基本方案Zidovudine(ZDV):200mgtid(300mgPObid)Lamivudine(3TC):150mgbid替代基本方案Didanosine(ddI):200mgbid(125mgbidif60kg)Stavudine(d4T):40mgbid(30mgbid