医保方案

-1-XXX医院医疗保险管理工作实施方案为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与XXX市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。一、开展医保的目的和意义1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。二、指导思想为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。三、原则和目标原则：自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。-2-目标：通过宣传和执行医保政策，不断完善和优化我院医保网络功能，使广大城镇职工、居民享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生保健服务。四、实施方式（一）、建立医保工作管理、规范医务人员行为1、医院医保管理、服务人员，要坚持服务第一、患者受益第一的原则。热情服务，一视同仁，积极我院医保制度的落实。2、严格遵守医保有关规定，认真贯彻执行医保各项规章制度，不违章办事，对患者高度负责，随到随诊，决不推诿病人。3、医疗技术人员要刻苦钻研业务技术，不断提高诊治水平，因病施治，合理用药，工作认真负责，防范医疗事故发生。4、严格医疗文件（病历、处方）的书写和管理，认真执行凭证就诊等有关规定。（二）、成立由院长任组长，副院长及医保办公室（以下简称“医保办”）主任副组长，各科室主任为成员的XXX医院医保工作协调领导小组，负责协调全院医保管理、监督、指导和具体业务有关工作。（三）、成立由院长为组长，医院各职能科室负责人为成员的XX医院医保监督委员会。负责全院医保工作监督。（四）、按协议要求建立、健全我院医保各项管理制度。1、我院设立医保办，并配备1名专职管理人员，具体负责本院医保工作。2、制定各项与医保有关的管理措施和具体的考核奖惩-3-办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导下，贯彻落实相关的医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人，以及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。4、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定，按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药。6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用自费告知制度。7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提高医保药品备药率，将医保各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。8、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。9、严格协议要求，确保医保数据的准确及时传送和网-4-络的通畅运行。10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务部门与市区县医保中心相关部门的对口联系和沟通。11、定期组织医务人员学习医保相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医保有关规定，按照医保政策规定和医疗规范指导检查各部门医保执行情况。12、加强医保的宣传、解释，设置“医保宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医保各项工作的正常开展。13、建立参保患者资料审核、复核、收集归档、凭证档案保管。14、建立举报、投诉、调查、报告制度。在医院门诊候诊大厅和住院收费处设立投诉箱，公布举报电话，安排专人负责参保患者就医期间反映问题的接访、调查、处理、报告和答复工作。畅通诉求渠道、完善调查、处理、报告和答复制度，及时发现问题，堵塞管理漏洞。15、制定参保患者就医、住院、直接补助流程。医保政策宣传栏、住院收费处等醒目位置长期公布就医、住院、直接补助的流程示意图（附后）。五、明确补偿对象及其权利义务（一）补偿对象：当年缴纳医保个人保费非农户籍人口。（二）权利。1、享受按规定补偿比例报销医药费。2、享受《城镇职工基本医保》规定的基本医疗和保健服务。-5-3、对医保工作提出建议和意见。4、对违反《城镇职工基本医保》规定的行为进行举报或投诉。（三）义务。1、按规定期限交纳医保个人费用。2、遵守医保实施方案、制度、章程及相关的政策规定。3、配合医疗服务机构做好医保服务工作。六、组织管理1、为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合理检查、合理治疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。（一）、成立我院医保工作领导小组组长：XX副组长：XX、XXX成员：XXX及各科室负责人办公室设在医务科，由XXX负责办公室日常工作；医保政策咨询及投诉台设在医保收费处，由XXX负责病人的医保政策咨询及投诉工作。（二）、我院医保工作领导小组职责：1、在市区县医保中心的领导下，认真贯彻落实中央及省、市、县医保的有关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。2、加强我院医保宣传工作，提高参保人员对医保制度的认识。3、定期向市区县医保中心报告全院医保运行情况和群-6-众反映的热点与建议，请示解决存在问题的办法和措施。4、组织制定实施方案和各项管理规章制度。5、制定我院医保计划。6、监督院内医疗服务行为和执行医保管理规章制度情况，及时纠正违规行为。7、审核报销医疗费用；审批医疗转诊监督患者获得平等的医疗质量和服务要求。8、组织医保工作监督、考核及奖惩等。9、定期检查、监督医院医务人员对医保政策使用和熟悉情况，保证医院垫付补助资金按时足额到位，保证基金公平合理使用,医院得利,患者受益。10、及时解决医保运行中的问题，使医保基金发挥最大的效益。11、建立医保信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、反馈、上报医疗信息，做好医疗文书档案管理工作及统计报表等填写和上报工作。12、进行年度考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；对发生的案件及群众举报、投诉等进行调查处理。14、定期对本单位贯彻落实医保相关政策进行自查和评估。15、执行市、县市区县医保中心制定的制度、措施及有关规定，严格控制医疗费用。16、负责医保患者就医的医疗费用结算上报工作。规范书写处方，填报医保报表、卡、册，及时向市区县医保中心办理报账手续。17、加强内部管理，抓职业道德、行业作风建设，维护-7-医保制度健康发展。18、遵守医保政策规定，接受全市市区县医保中心的年度量化考核。19、负责解答群众对医保制度及相关政策及《实施办法》咨询。20、落实全市市区县医保中心交办的其它工作。（三）、成立我院医保监督委员会。组长：XXX成员：职能科室负责人（四）、我院医保监督委员会职责：1、检查监督贯彻执行医保医疗制度相关政策和规定的情况。2、检查监督医保实施方案和工作计划的落实情况。3、检查监督定期公示医保费用报销情况。4、检查监督院内提供医疗服务的规范情况。5、检查监督定期组织对医保政策的相关培训。6、受理群众的举报和投诉。（五）、成立我院医保工作医疗领导小组及其成员职责医疗领导小组：组长：XXX成员：XXXXXXXXXXXX医疗领导小组成员职责：组长工作职责：1、认真贯彻执行中央及省、市、县医保医疗工作的有关政策，遵守全市市区县医保中心的各项规章制度。2、负责医保医疗专业知识的业务培训。-8-3、负责处理全院医药费用补助工作的有关事项。4、按照管理规定对院内进行医疗服务工作的管理和监督。5、收集有关医疗费用补助工作的信息资料，及时反馈并向领导提出建议。副组长工作职责1、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用医保款。2、认真贯彻执行各级医保医疗工作的财务政策，遵守各项规章制度。3、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向市区县医保中心申报拨付补助基金。4、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。5、负责落实市区县医保中心交办的各项任务。6、加强院内财务监督检查和业务指导，确保统筹资金的运行安全。7、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。（3）、其他各成员职责1、XXX（1）、认真贯彻执行各级市区县医保中心的有关政策，遵守合管办的各项规章制度。（2）、在院长领导下，负责外科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。（3）、制定外科系统医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。-9-（4）、负责外科人员对医保病员的医疗工作，完成医疗任务。（5）、认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定外科医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。2、XXX（1）、认真贯彻执行市区县医保中心的有关政策，遵守县合管办的各项规章制度。（2）、在院长领导下，负责内科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。（3）、制定内科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，（4）、负责内科人员对医保病员进行医疗工作，完成医疗任务。（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，防并及时处理差错事故。（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。（7）、领导内科系统人员的业务训练和技术考核。（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。3、XXX-10-（1）、认真贯彻执行各级医工作的有关政策，遵守县医保的各项规章制度。（2）、在院长领导下，负责妇产科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。（3）、制定妇产科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，（4）、负责妇产科人员对医保病员进行医疗工作。（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。4、XXX（1）、认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。（2）、负责医院HIS系统的维护，包括HIS系统数据备份、优化、整理及日常管理等软件维护。（3）、负责全院计算机设备和网络设备的参数配置、维护、保养、调试等工作。（4）、配合上级和院内各部门临时对某些数据的收集、统计、分析及检查工作。（5）、负责医院HIS系统与医保网的对接，为医保提供原始真实数据。（6）、参与医保信息系统的维护，结合本院情况，及时处理系统报账过程中的各种问题。-11-（7）、按照医保报送要求于每月日将报表及相关材料报送市区县医保中心进行复审。（10）、与市区县医保中心保持动态联系,及时撑握医保政策动态和医保网络更新动态。（11）、配合医院作好物价管理和物价检查工作。配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。二、工作职责1、严格执行《基本医保药品目录》，《基本医保诊疗项目》、《基本医保医疗服务设施范围的标准》等有关规定。2