常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断

继发性高血压的诊断河北大学附属医院心血管内科尹博英高血压•高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。•原发性高血压继发性高血压95%5-10%高血压概述•高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。•继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。•近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。高血压概述•高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。•继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。•近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。继发性高血压概述•继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压•继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升•继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。6继发性高血压的特点发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者无家族史高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；短时间出现蛋白尿夜间打鼾、呼吸暂停者急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重继发性高血压病因肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病•心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征常见继发性高血压•肾实质性和肾血管性高血压•睡眠呼吸暂停综合征•原发性醛固酮增多症•库欣综合征•嗜铬细胞瘤1、肾实质性高血压病因•急性和慢性肾小球肾炎•慢性肾盂肾炎•多囊肾、马蹄肾、肾发育不良•肾结核、肾结石、肾肿瘤•结缔组织疾病所致肾脏病变•糖尿病肾病•肾淀粉样变•放射性肾炎•创伤性肾损害•泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压•病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史•检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养•B超：•静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩•肾活检病理和发病机制•肾实质性高血压：•肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。病理和发病机制•肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。•高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变病理和发病机制•除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见。•肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强。•直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。•如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素转换酶血管紧张素II刺激分泌醛固酮醛固酮以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制2、肾血管性高血压•各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍常见原因•动脉粥样硬化•大动脉炎•纤维肌性发育不良肾血管性高血压发病机制：•肾动脉狭窄导致肾脏缺血，•激活RAAS肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压诊断线索：•临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病•多有舒张压中、重度升高•上腹部或背部肋脊角可闻及杂音•静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断•肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄肾动脉狭窄诊断线索①血压升高或双肾大小明显不对称；②上腹部或肾区听到杂音。③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动脉狭窄。④用ACEI肾功迅速恶化。21肾血管性高血压治疗：•经皮肾动脉成形术•手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除•双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB缺血性肾病•由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病•缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成•缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别,但其鉴别极其重要缺血性肾病的临床诊断线索3、原发性醛固酮增多症•由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症•病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛无低血钾或无高血压者。原发性醛固酮增多症诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症，血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱，血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗，术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。原醛流行病学低血钾的发生率•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件•新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%原发性醛固酮增多症•临床表现高血压神经肌肉功能障碍–阵发性肌无力和麻痹–阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现•基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：1.高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）2.难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平3.自发性或利尿药诱发的低血钾4.肾上腺偶发瘤5.家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属患有原醛症24小时尿钠钾测定低血钾伴不适当尿钾排出增多血K3.5mmol/L,24h尿K25mmol;血K3.0mmol/L,24h尿K20mmol;当血K2.0～２.5mmol/L时，可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗；严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾；血钾正常时测定尿钾无意义。原发性醛固酮增多症-影像学•肾上腺B超：•肾上腺CT肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）•肾上腺MRI肾上腺B超•对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示•难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别MRI•MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；•有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。4、睡眠呼吸暂停综合征•该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高•OSAS患者约半数伴有高血压•睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现•确定诊断需做睡眠呼吸监测5、皮质醇增多症•发病机制：肾上腺皮质增生分泌过多的糖皮质激素所致。•临床特点：高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖等。•诊断：实验室：24小时尿17羟或17酮类固醇增高。肾上腺超声、CT。•治疗：手术。Cushing综合征库欣综合症是各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所造成的病症的总称，根据是否依赖ACTH分为两大类。其中最多见的是ACTH分泌亢进所引起的临床类型。Cushing病：垂体多为微腺瘤，少数为大腺瘤，垂体分泌ACTH过多，导致肾上腺皮质增生。Cushing综合征的临床特点血压中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着CT示肾上腺占位病变，直径2～3cm，或增生，或垂体肿瘤正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律特点不同病因Cushing综合症鉴别Cushing病异位ACTH综合征肾上腺皮质癌肾上腺皮质瘤大地米能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高明显增高降低降低肾上腺CT双侧肾上腺增大双侧肾上腺增大肿瘤肿瘤垂体MR微腺瘤、大腺瘤无无无6、嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱10%规则：10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙）10%呈恶性10%为家族性10%出现于儿童10%瘤体在双侧10%为多发性嗜铬细胞瘤•肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、腹痛腹泻等,部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。•约1/2为持续性高血压,1/2为阵发性或持续性高血压阵发性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP)130mmHg,表现为急进型高血压•诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留24h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感性低于CA.嗜铬细胞瘤的临床特点阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症体型多消瘦CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上6H表现：Hypertension(高血压)Headache(头痛)Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代谢状态)Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)嗜铬细胞瘤重点筛查人群：高血压的年轻人高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；无法解释的体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变血压显著不稳定嗜铬细胞瘤家族史在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期分娩有创检查过程抗高血压药物肾上腺肿物的放射性证据嗜铬细胞瘤的相关检查24小时尿VMA×2次血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)发作期间2小