2018年2013版中国急性胰腺炎诊治指南解读-文档资料

内容概述术语及定义病因病因调查诊断流程处理概述中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南（草案）（2000）重症急性胰腺炎诊治指南（2006）BollenTL：改良急性胰腺炎CT评分（2004）国际胰腺炎专题讨论会（亚特兰大）急性胰腺炎分级和分类系统(2012）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中国急性胰腺炎诊治指南（草案）（2003）中国急性胰腺炎诊治指南（2013）术语及定义临床术语影像学术语其他术语临床术语（胰腺炎新的分级）轻度急性胰腺炎：1.临床表现2.生化改变中度急性胰腺炎：1.临床表现2.生化改变3.一过性器官功能衰竭（48小时内自行恢复）；或局部/全身并发症而无持续性功能衰竭（48小时不能自行恢复）临床术语（胰腺炎新的分级）重度急性胰腺炎：1.临床表现2.生化改变3.持续性器官功能衰竭（持续48小时以上）Note:1)重度急性胰腺炎病死率36~50%2)如后期并发感染，死亡率极高临床术语（胰腺炎新的分级）NOTE:1.中度急性胰腺炎（MSAP,moderatelysevereacutepancreatitis）由2003版的重度急性胰腺炎（SAP,severeacutepancreatitis）划分出来。2.不建议使用“爆发性胰腺炎”：“72小时”不能反映预后和严重程度。影像学术语间质水肿性急性胰腺炎：1.弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大2.胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液（CT）坏死性急性胰腺炎：1.胰腺实质或胰周组织坏死2.胰腺实质坏死表现为无增强区域（CT）NOTE:早期增强CT可能低估坏死情况，起病一周后更有价值其他术语急性胰周液体积聚：1.早期2.胰腺内、胰周、胰腺远隔间隙3.缺乏完整包膜胰腺假性囊肿：1.晚期2.完整非上皮包膜其他术语急性坏死物积聚：1.早期2.胰腺实质，胰周3.含混合的液体和坏死组织4.缺乏完整包膜包裹性坏死：1.晚期2.囊实性，含胰腺和或胰周坏死组织3.具有境界分明的炎性包膜其他术语胰腺脓肿：1.胰腺内、胰周2.脓液积聚3.纤维囊壁4.气泡征（增强CT）5.细菌/真菌培养阳性（细针穿刺）病因胆石症酒精高三油甘脂、高钙血症ERCP术后自身免疫性乳头扩约肌功能不良药物、毒物肿瘤先天性特发性等病因调查询问病史：家族史，饮酒史，服药史，体重指数基本检查：淀粉酶，脂肪酶，血脂，血钙……进一步检查：病毒，免疫，CEA，CA19-9，CT，ERCP/MRCP，超声内镜诊断流程内容：临床表现实验室检查影像学诊断流程诊断标准1.临床表现：腹痛等（与急性胰腺炎相符）2.实验室检查：血清淀粉酶和/或脂肪酶3倍正常上限3.影像学：增强CT/MRI/超声（与急性胰腺炎相符）NOTE:符合以上的两项诊断流程临床表现——全身并发症（局部略）器官功能衰竭（48小时；呼吸、循环、肾脏）SIRS全身感染腹腔内高压/腹腔间隔室综合征胰性脑病诊断流程实验室检查淀粉酶：1.强调血清淀粉酶意义2.高低与病情严重程度不相关3.尿淀粉酶仅做参考血清标志物：1.发病72h后CＲP＞150mg/L提示胰腺组织坏死2.动态监测IL-6增高，提示预后不良诊断流程影像学检查超声：24~48小时CT：1.推荐为标准检查方法2.一周左右的增强CT更有价值3.重度急性胰腺炎，建议每周一次4.改良CT严重度指数(modifiedCTseverityindex，MCTSI)诊断流程MCTSI评估系统1.胰腺炎症：4分2.胰腺坏死：4分3.胰腺外并发症：2分诊断流程诊断流程MCTSI评估严重程度：1.轻度急性胰腺炎：0~2分2.中度急性胰腺炎:4~6分3.重度急性胰腺炎:8~10分诊断流程完整的诊断：急性胰腺炎（胆源性，重度，ARDS）1.疾病诊断2.病因诊断3.分级诊断4.并发症诊断警惕：轻度急性胰腺炎重度急性胰腺炎处理内容一般处理脏器功能维护抑酶营养支持抗菌药物处理内容内镜治疗局部并发症的治疗手术处理一般处理禁食：腹痛减轻/消失，肠功能恢复/部分恢复，开始进食不以淀粉酶高低作为开发饮食必要条件胃肠减压：严重腹胀、麻痹性肠梗阻时采用监测及监护：血气分析…维持水电平衡:..处理脏器功能维护控制性液体复苏：第一阶段：快速扩容第二阶段：调整体内液体分布急性肺损伤：吸氧，氧饱和度95%ARDS：机械通气，激素肾：肝：DIC：肝素处理脏器功能维护肠道：生大黄/乳果糖：灌肠/胃管注入芒硝：外敷谷氨酰胺处理胰酶抑制胰腺外分泌：生长抑素/奥曲肽质子泵抑制剂蛋白酶抑制剂（早期，足量）：乌司他丁加贝酯处理营养支持轻度胰腺炎：不需要中/重度胰腺炎：48小时内开始处理营养支持内镜/X线引导放置鼻肠营养管先肠外，过度到肠内短肽过度到整蛋白脂肪乳：高脂血症患者，减少用量（监测血脂）补充谷氨酰胺处理抗菌药物应用指征不推荐使用抗菌药物：非胆源性急性胰腺炎常规使用抗菌药物：胆源性轻度急性胰腺炎感染的中/重度急性胰腺炎处理抗菌药物选择针对菌群：革兰阴性菌厌氧菌“降阶梯”策略广谱到窄谱根据药敏实验调整足量，足疗程警惕真菌感染处理抗菌药物选择推荐方案:碳青霉烯类;青霉素+β-内酰胺酶抑制剂第三代头孢菌素+抗厌氧菌喹诺酮+抗厌氧菌处理内镜治疗指征胆道症状重：胆管炎、黄疸胆源性重度急性胰腺炎初诊为胆源性轻度急性胰腺炎，治疗过程中恶化处理内镜治疗时机胆源性轻度急性胰腺炎：住院期间均可胆源性重度急性胰腺炎：48~72小时最佳内镜治疗方式乳头切开（EST）鼻胆管引流（ENBD）处理局部并发症处理早期：急性胰周液体积聚急性坏死物积聚大多不需干预（自行吸收）如感染，需引流处理局部并发症处理晚期（4周后）：胰腺假性囊肿包裹性坏死无菌者，大多不需干预（自行吸收）需要引流情况：•7cm，且有压迫症状•持续增大•出现感染症状处理手术治疗指征及时机胰腺坏死合并感染（后期）早期除非严重的腹腔间隔室综合征，否则不建议手术谢谢！