咯血护理查房讲解

支气管扩张伴咯血护理查房2016年4月28日•首先感谢各位老师及护理同仁能够参加这次中医科护理查房，并请多提宝贵意见：•查房目的：（一）发现患者目前存在的护理问题•（二）给予相对应的护理措施和健康教育•（三）讨论此次护理措施制定是否全面、得当入院诊断：•1.咯血查因：•肺炎•结核•肿瘤•2.右侧锁骨骨折内固定术后•中医诊断：•咯血•肝火犯肺症护理体检：体温：36.5、脉搏73次/分、呼吸22次/分、血压114/81mmHg、BI评分：分四史现病史•患者缘于8天前无明显诱因下出现咳嗽咯血，为鲜红色血块，夜间和早晨明显，阵发性咳嗽咯血，每次量约30ml左右，无胸痛，无恶心呕吐，食欲较好，精神状态好，体重无明显变化，大小便正常。既往史个人史家族史•2015年6月因外伤导致右侧肋骨骨折，同时右侧锁骨骨折，行右侧锁骨内固定术。•否认家族性遗传病史否认血吸虫疫水接触使，吸烟30年，平均20支/日，未戒烟。喝酒30年，量不定，否认毒物接触使。•中医望闻问切：神志清楚，精神不振，慢性面容，面色正常，发育正常，营养良好，体型适中，自动体位，语声洪亮，语言清晰，间断咳嗽咯血，无呕恶、无腹鸣、无呻吟之声，未闻及异常气味，舌红，苔薄黄，脉弦。•辅助检查：•2016年4月23日我院门诊胸片示慢性支气管疾患并两下肺感染，右锁骨骨折内固定术后改变。•查：血常规、大小便常规、肝肾功能+电解质+血糖+血脂+C反应蛋白、凝血功能、输血前四项、血沉、肿瘤十二项、结核抗体、完善胸片，完善肺部CT等检查。•治疗上给与：哌拉西林舒巴坦那消炎、酚磺乙胺止血、泵垂体后叶素等对症治疗。治疗方案：•1、中医治疗：清热止血•2、方药：咳血方加减，共5剂，每日1剂，水煎2次服用3、西医治疗：（1）哌拉西林舒巴坦那消炎、酚磺乙胺止血、泵垂体后叶素、酚妥拉明等对症治疗。•（2）绝对卧床休息•（3）戒烟戒酒•4、调情志、避风寒、慎起居、清淡饮食。•阳性体征：病程记录:•2016年4月23日16：34•患者咯血入科，医嘱一级护理，清淡饮食，病重，绝对卧床休息。•2016年4月24日01：14•患者间断有咳嗽咯血，每次咯血约20-30ml不等，鲜红色，间断予以，垂体后叶素静脉泵入止血。•2016年4月25日08:00••护理体查：床旁护理诊断:•1.有窒息的危险与咯血所致呼吸道血液潴留有关2·有感染的危险与支气管内血液滞留有关•3·恐惧与焦虑：与疾病反复，个体健康受到威胁有关•4·潜在并发症：大咯血，休克•5·知识的缺乏有窒息的危险与咯血所致呼吸道血液潴留有关预期目标：住院期间未发生咯血或咯血逐渐减轻至停止护理措施：1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2、保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块。3、备好吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道通畅。4、大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。评价:患者未发生大咯血和窒息。有感染的危险与支气管内血液滞留有关•预期目标：•护理措施：1.保持气道通畅。•2.无条件时采取头低脚高位，拍背排出积血。发生咯血时，不要屏气，告知病人正确科学方法将血块咳出，防止血液滞留在体内。•3.遵医嘱用抗生素。•4.防止交叉感染，环境要保持清洁，护理操作前要洗手，注意保持患者皮肤、口腔卫生，如有排泄物及时处理。•评价：患者住院期间未发生感染。恐惧与焦虑：与疾病反复，个体健康受到威胁有关预期目标：恐惧心理减轻，患者自诉舒适感增加护理措施：1、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。2、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。3、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。4、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。评价：患者恐惧减轻潜在并发症：大咯血、窒息预期目标：住院期间未发生大咯血护理措施：1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应评价：患者未发生大咯血和窒息知识缺乏预期目标:患者能接受相关的疾病知识，自觉执行相关的护理指导护理措施：1、解释说明其必要性，作为不明原因的咯血，需明确病因及出血部位，或有助于局部止血治疗者。2、当出现大咯血时，绝对卧床休息，头偏一侧或取半卧位，以防血液阻塞呼吸道，大咯血者应禁食，少量咯血者宜进食少量温或冷流质，多饮水，戒烟戒酒，防咯血再次发生。3、用药护理：必要时按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。4、密切观察病人有无发热、胸闷，呼吸困难等，多休息，鼓励患者轻轻咳出痰液和血液，少量咯血及痰中带血，不必担心，对咯血者通知医生，并注意窒息的发生。评价：患者担心解除，能了解，配合•支气管扩张伴咯血知识学习咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者概念咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别2020/5/3鲜红肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈色痰肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰肺梗死颜色和性状分型痰中带血少量咯血100ml/d中等量咯血100-500ml/d大咯血500ml/d或1次300ml大咯血致死原因①大量咯血阻塞呼吸道；②病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；③病人极度紧张，诱发喉头痉挛咯血的诱因常见诱因剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张病因支气管肺部心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位临床表现1、咯血的表现：先兆：喉痒、胸闷、咳嗽等。情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感。剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛喉痒，咽喉部异物感或梗塞感。呼吸困难增剧，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。大咯血：咯出满口血液或短时间内咯血不止。伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧临床表现2、年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上特别是长期吸烟者，应高度警惕支气管肺癌。3、咯血量4、痰液的颜色与性状铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎，肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。暗红色痰：二尖瓣狭窄肺淤血。粘稠暗红色痰：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）咯血的并发症1、窒息咯血直接的死亡原因。表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张惊恐、大汗淋漓、面色青紫，重者意识障碍。2、肺不张因血块堵塞支气管所致。表现：咯血后出现呼吸困难，胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。3、继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致。表现：咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧伴局部干、湿性啰音。4、失血性休克失血过多所致。表现：脉搏增快、血压下降，四肢湿冷，烦躁不安，少尿。•是咳出还是呕出?是咯血还是呕血?–鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰健康指导1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅咯血患者，大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。3、大量咯血者暂时禁食，绝对卧床休息，头应偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通畅，并立即用床头呼叫器呼叫医护人员健康指导4、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止1周为宜。5、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。7、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。•请各位老师及护理同仁对此次护理查房提出宝贵意见！