第六节前列腺增生症

第六节前列腺增生症1.定义•良性前列腺增生（BPH）俗称前列腺肥大，临床特点以尿频、夜尿增多、排尿困难为主，严重者可发生尿潴留和尿失禁，甚至出现肾功能的损害。是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。•主要表现•组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生•解剖学上的前列腺增大•下尿路症状（LUTS)为主的临床症状•尿流动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)中央区外周区移行区前平滑肌纤维前列腺增生不是整个腺体的增大，而是移行区的增大造成的。2.流行病学老年男性的常见疾病大于50岁男性：BPH50%大于80岁男性：BPH88%估计随着人口老龄化，BPH的发病率将会以每年2％的速度上升3.病因学•必要条件：年龄的增长、有功能的睾丸。但BPH发生的具体机制还不清楚，可能是上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。•相关因素：雄激素及其与雌激素的相互作用前列腺间质-上皮细胞的相互作用生长因子炎症细胞神经递质遗传因素4.病理生理•一般在40岁以后开始增生，形成多数结节，尿道两侧增生最多见，形成所谓的两侧叶增生。若膀胱颈下腺体增大，突入膀胱腔内，形成所谓的中叶增大。两种增生都使前列腺尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压出现排尿期症状，排尿障碍的程度与增生的程度不成比例，而与增生的位置和形状，即尿道受压的程度有关。•随膀胱压力的增高，出现逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。•若梗阻长期存在，会造成逼尿肌失去代偿能力。•膀胱高压所致的尿潴留及输尿管返流会引起肾积水及肾功能损害。膀胱镜下BPH的表现(三）5.临床表现•前列腺增生一般在40岁开始，出现明显的临床症状多在55-60岁以后，早期主要是排尿功能障碍，中期可出现残余尿量增加，晚期有肾功能的损害。主要表现为膀胱刺激症状和梗阻症状。⑴膀胱刺激症状尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿频为早期症状，排尿次数多，尤其是夜间。尿频的原因是膀胱残余尿，膀胱颈部充血所致。合并有膀胱炎还可出现尿急、尿痛和血尿现象。膀胱逼尿肌不稳定是引起膀胱刺激症状的主要原因。逼尿肌不稳定亦称不稳定膀胱，指膀胱充盈时病人企图抑制排尿，但仍然出现自然或继发的逼尿肌收缩，表现为尿急或急迫性尿失禁。⑵梗阻症状有排尿踌躇、排尿费力，尿流缓慢，尿线变细，排尿无力，间断性排尿，尿后滴沥，甚至出现充溢性尿失禁（假性尿失禁）。在排尿困难的基础上，有时由于受凉、劳累、饮酒等诱因，可产生急性尿潴留。与慢性尿潴留不同，可发生于疾病的任何阶段。⑶血尿膀胱颈部充血水肿并炎症改变或有结石刺激时，可有不同程度出血。增生严重血管可破裂出血。•⑷长期慢性严重的尿路梗阻可造成肾功能衰竭、酸中毒，而引起一系列胃肠道、心血管和精神症状。长期腹压排尿可引起痔疮、脱肛、便血、腹股沟疝和下肢静脉曲张。有的并发尿路感染、膀胱结石。•⑸体格检查：•外生殖器的检查，除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。有尿潴留时下腹部可触及充盈的膀胱。部分病人双下肢水肿。•直肠指诊检查尤为重要，正常前列腺可及两侧•叶，形态大小似板栗，表面光滑，质地中等硬，两叶•之间存在中间沟。典型的良性前列腺增生，腺体增大，表面光滑无结节，边缘清楚，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。按前列腺大小分度和估重法：Ⅰ度：中央沟变浅；Ⅱ度：中央沟消失或略突出；Ⅲ度：指检可勉强触及前列腺的底部，中间沟消失；Ⅳ度，指检不能可触及前列腺的上缘。6.检查•⑴残余尿测定：正常人剩余尿量为5-12ml,有残余尿意味着膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌失代偿。•⑵实验室检查：由于长期尿潴留影响肾功能，肌酐、尿素氮可升高，合并感染时，尿常规检查有红细胞、脓细胞，血清前列腺特异性抗原测定。•⑶B超：可了解前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度和残余尿量。•⑷尿流动力学检查：包括尿流率的测定，压力-流率-肌电图的测定，膀胱压等，可完整地对排尿功能作出客观评价，判断下尿路梗阻是否存在极其程度。•尿流率检查：最大尿流率(Qmax)为最重要的诊断指标，Qmax≥15ml/s为正常，10-15ml/s者可能有梗阻，＜10ml/s则梗阻严重。•在男性，下尿路症状通常由三种主要的下尿路功能异常引起，通过侵入性尿流动力学检查可以评价。逼尿肌不稳定膀胱出口梗阻逼尿肌活动低下⑸尿道膀胱镜检查：可见膀胱逼尿肌束增生形成小•梁、小室甚至有憩室性改变，有时可见膀胱结石，膀胱颈部突出隆起，尿道内口变形。•⑹X线检查：泌尿系平片、排泄性尿路造影、膀胱尿道造影及CT检查均可对前列腺增生及其并发症的诊断有帮助。•⑺活组织学检查：经会阴或直肠行前列腺穿刺活检，可以见到纤维、平滑肌及腺体组织有不同程度的增生。增生结节边缘清楚，其周围有被挤压的前列腺组织。7.鉴别诊断•⑴神经源性膀胱可引起排尿困难、尿路感染、尿潴留及肾功能损害。有明显的神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动异常、会阴部感觉减弱或消失、肛门括约肌松弛等。尿动力学检查、膀胱镜检可明确。多见于神经系统损害和糖尿病的患者。•⑵前列腺癌可与增生同时存在，症状相似。直肠指检前列腺质地坚硬，或如石；结节感，无弹性。前列腺特异性抗原（PSA）和碱性磷酸酶可增高；前列腺B超、核磁、和前列腺穿刺活检可明确诊断。•⑶尿道狭窄有排尿困难、尿线细、尿潴留等症状，•有尿道损伤和感染史，直肠指检前列腺不大，上浮；尿道探子狭窄处受阻，膀胱尿道造影可显示狭窄部位。•⑷膀胱颈纤维化由于慢性炎症引起，有下尿路梗阻症状，指检前列腺不大，膀胱镜检查可见膀胱颈后唇环形硬化，弹性差，尿道内口变形。8.前列腺增生症的治疗•观察等待(IPSS评分7分者)•药物治疗•手术治疗•介入性治疗•⑴观察等待不是被动的单纯等待，应告知患者需定期随访，应在开始后的第6月开始第一次随访，之后每年一次。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）推荐尿流率检查和残余尿量检查推荐直肠指诊（每年一次）可选血清PSA测定（每年一次）可选⑵药物治疗5a-还原酶抑制剂a-受体阻滞剂中医治疗植物药5-a还原酶抑制剂•作用机制：抑制体内睾酮向双氢睾酮转变，进而降低前列腺内双氢睾酮含量，缩小前列腺体积。药物非那雄胺，适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的患者，也用于防治BPH的临床进展期；还能降低血清PSA水平。α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：阻滞前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体(α-受体)、松弛平滑肌，缓解膀胱出口动力性梗阻。非选择性α-受体阻滞剂:酚苄明选择性α-受体阻滞剂：多沙挫嗪、阿夫挫嗪、特拉挫嗪。高选择性α-受体阻滞剂：坦索罗辛推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪。•联合治疗的理论基础5α还原酶抑制剂使疾病进展停止α-受体阻滞剂迅速缓解症状联合治疗:使疾病进展停止并迅速缓解症状中医治疗以通为用，温肾益气、活血利尿是其基本的治疗法则。内治：•①湿热下注证•证候：小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满；或大便干燥，口苦口粘；舌暗红，苔黄腻，脉滑数。•治法：清热利湿，消癃通闭。•方药：八正散加减。•②脾肾气虚证•证候：尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。•治法：补中益气，温肾利尿。•方药：补中益气汤加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。•③气滞血瘀证•证候：小便不畅尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质•暗或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。•治法：行气活血，通窍利尿。•方药：沉香散加减。伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂虫。•④肾阴亏虚证•证候：小便频数不爽，尿少热赤，或闭塞不通；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结；舌红少津，苔少或黄，脉细数。•治法：滋补肾阴，通窍利尿。•方药：知柏地黄丸加丹参、琥珀、王不留行、地龙等。•⑤肾阳不足证•证候：小便频数，夜间尤甚，尿线变细，余沥不尽，尿程缩短，或点滴不爽，甚则尿闭不通；精神萎靡，面色无华，畏寒肢冷；舌质淡润，苔薄白，脉沉细。•治法：温补肾阳，通窍利尿。•方药：济生肾气丸加减。•植物制剂舍尼通。•⑶手术治疗•目的：BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗解除下尿路梗阻症状及其对生活质量所致的影响和并发症。•适应症：①反复尿潴留②反复血尿，5a还原酶抑制剂治疗无效③反复泌尿系感染④膀胱结石⑤继发性上尿路积水•经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽限制，是当今前列腺增生治疗的“金标准”。•经耻骨上或耻骨后前列腺摘除术：主要用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需同时手术者。•经尿道前列腺电气化术（TUVP）：适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的患者。•经尿道前列腺等离子双极电切（TUPKP）：采用生理盐水为术中冲洗液，术中出血减少。⑷临床可接受的介入性治疗技术经尿道前列腺电汽化术激光汽化术经尿道微波治疗术经尿道针刺消融术尿道支架（有限制）