压疮风险评估与预防

压疮的风险评估及预防压疮的概念•因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。•NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美国压疮指导委员会)压疮的概念•压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。•摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006.压疮的概念•原因:局部组织长期受压——压力•病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。•是临床常见并发症•长期卧床患者受压部位•气管插管固定压迫舌、粘膜、口唇、颈部•引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）压疮可以发生于任何的压力源压疮的危险因素•压力方面•移动力、知觉•组织耐受方面•外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿•内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病压疮的危险因素—压力•形成压疮的主要因素•正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa（32mmHg）左右；为正常血压的1/4。压疮的危险因素—压力•坐位时•坐骨结节处压力达到8—69.2kPa!•上述受压区压力远超出毛细血管动脉端的4.26kPa压力，预防措施不当可造成压疮。压疮坏死的特点—锥状坏死原因：1.骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉。2.局部组织缺血时，深方的肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感。压疮的发生•Daniel（1981）对猪实验•每天长时间压迫(53.4kPa,11h或26.7kPa,16h),2天会出现深部肌肉损害,1周后才出现肉眼可见皮肤损害。•肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现坏死。实际情况远比我们看到的要严重！关于压力您想到了什么？•您工作中存在哪些与压力相关的危险？•重力型：体位？患者病情重限制翻身？•非重力型：引流管？静脉留置针？•……压力因素—移动力•以下情况会使患者活动力下降•长期卧床、躯体多部位骨折•手术时间超过2小时•镇静药应用压力因素—知觉感受•智力障碍、嗜睡者或抑郁的患者可能对周围环境反应减慢（如对疼痛及不适感减弱）•使用镇静药组织耐受性•耐受性：组织能耐受一定压力•皮肤屏障作用：受潮湿、摩擦、剪切力、营养、年龄、认知状态、体温等因素影响•保护皮肤—目前压疮预防重点措施压疮危险因素—外部因素•摩擦力•皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力•是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮易感性。压疮危险因素—外部因素•剪切力•由摩擦力和压力相叠加而成,体位关系密切，常发生于半卧位病人骶尾部。•是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引起。压疮危险因素—外部因素•剪切力•比垂直方向的压力更具危害•卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向，引起骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。•压力大时-作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降。治疗护理中易被忽视的问题•胶布固定敷料时导致的水疱•贴膜张力过高致水疱•协助翻身造成骶尾部剪切力•搬运时摩擦力压疮危险因素—外部因素•潮湿•皮肤潮湿：渗透性增加，角质层易脱落；有利于微生物滋生。•潮湿的皮肤，皮肤被浸软，耐受性降低，躯体移动时产生的摩擦力会使其加倍受损。•伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。这张照片让您想到了什么？变被动为主动针对外部因素我们能做什么？•强化对危险因素的认识•善于思考•重视预防干预：被动主动•护理思维在压疮管理中的价值体现压疮危险因素—内部因素•营养不良•体温异常•年老、特殊体形、吸烟•系统性疾病压疮危险因素—内部因素•营养不良•导致压疮发生的原因之一，也是直接影响其愈合的因素。•营养障碍、营养摄入不足•蛋白质合成减少、负氮平衡•皮下脂肪减少•肌肉萎缩压疮危险因素—内部因素•营养不良•可导致•组织器官功能减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌)•增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环有压疮危险吗？压疮危险因素—内部因素•体温•体温升高1℃，机体代谢、耗氧增加10%•汗液浸渍、刺激皮肤压疮危险因素—内部因素•体重•过轻(消瘦)：危险在那里？•缺少脂肪组织的保护，骨隆突处易受压•过重(肥胖)：存在哪些危险？•压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位•变换体位费力，易产生摩擦•皮肤皱褶处吸烟•吸烟是发生压疮的重要危险因素。•吸香烟一支1小时后，香烟内的尼古丁会抑制血液循环，使其最少减少50%，减少组织血供。•但停止吸烟,压疮危险性显著减低。•宣教对象：感知觉障碍（糖尿病、长期卧床、活动力差）年老•活动能力下降•感觉下降•身体抵抗力减弱•血循环下降•肌肉减少•皮肤组织及结构下降•细胞修复速度减慢系统性疾病•血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克•脊髓损伤、脑血管疾病:瘫痪、移动、感觉障碍•糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍•重症患者：病情危重程度•肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白•肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。对内部因素我们该做什么•提高警惕：重视预防•分析内部因素存在情况及对机体影响程度•积极采取有效措施•预防•告知压疮管理，预防是关键•识别高危人群：借助评估工具（工具作用）•针对危险因素的相应措施•据危险因素针对性预防：卧位变换、床垫•难免性压疮：积极预防、咨询专家、适当告知、风险分担（主动）压疮危险因素评估：评估工具•理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。•灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比•特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比•选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重度、住院时间等特点压疮危险因素评估：评估工具•评估工具：NortonScale、BradenScale、WaterlowScale•使用前：了解量表，统一培训，标准一致。•适用范围：所有病人•使用要求：•入院时进行、病情变化时•观察所有受压部位（骨隆突处）皮肤情况BradenScale评估表•Braden（美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括：•感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力BradenScale评估表•分数低表示危险增加•轻度危险：15-18分•中度危险：13-14分•高度危险：10-12分•极度危险：≤9分，难度、工作量大BradenScale评估表1234感觉完全受限对疼痛没有反应或身体接触床的大部分面积都没有疼痛感非常受限对疼痛有反应，但除呻吟、烦躁不安外，不能表达其不适轻微受限对语言指挥有反应，但不是总能表达清楚；或一到两个肢体有感觉障碍无缺损对语言指挥反应良好，完全没有感觉障碍潮湿持续潮湿皮肤持续暴露在潮湿中，每次翻身均发现潮湿潮湿皮肤经常处于潮湿中，但不是始终潮湿，几乎每次移动时发现潮湿有时潮湿皮肤有时会潮湿，每天需额外更换单子很少潮湿皮肤一般情况下干爽，只需常规换单子运动量限制卧床卧床坐位行走能力严重受损或不存在，站不起，需依赖轮椅偶尔行走可短距离行走，伴或不伴辅助，每次移动需消耗大量力气时常行走每天至少室外行走两次，室内每两小时活动一次控制力完全受限没有辅助，身体或肢体不能轻微改变位置非常受限可偶尔或轻微改变身体或肢体位置轻微受限可独立经常轻微改变身体或肢体位置，但不能大的改变不受限制可独立进行大的改变营养非常缺乏从来未吃完整的一餐，或很少吃完每餐的1/3，每天2餐，缺乏蛋白质，摄入液量少或肠外营养，进清流或超过五天静脉输液维持可能缺乏很少吃完一餐，通常只吃完每餐的1/2，蛋白质只是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定食物以外的补充或全靠液体食物或少于最适量饮食足够一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养营养丰富每餐均能吃完，不需额外补充营养，偶尔会在两餐间加一次食物摩擦力和剪力明显有问题移动中需中等或大量辅助，不能抬起身体来避免滑动潜在有问题可虚弱的或需少量辅助来移动，但还需辅助，大部分时间可在床或椅上无明显问题可独自移动，完全避免滑动BradenScale评估表注意事项•重视量表使用•认真评估•及时记录•医护合作—及时与医生沟通、告知•及时上报病例分享•病例-1•患者女性，54岁，急性胰腺炎收入普外ICU，给予禁食、胃肠减压，气管切开呼吸机支持、胃管灌入大承气（导泻）等治疗，无意识，不能活动，大便失禁，每次翻身均有稀便排出，臀部皮肤如图所示。•请制定压疮预防计划。压疮预防计划（一）使用Braden量表进行压疮风险评估确认压疮危险程度、危险因素、危险部位。评分为8分，处于压疮极度危险状态。（二）根据评估结果制订压疮预防措施1.医护人员根据压疮风险评估结果确定对此患者压疮预防的重视程度2.将患者压疮风险评估情况向相关人员进行有效告知3.根据患者具体危险因素和危险部位制定预防措施病例分析1.此患者处于压疮极度危险状态，必须向家属进行告知。2.医护人员要高度重视，预防难免性压疮的发生。3.预防措施重点是局部减压，尤其是夜班要特别注意此项措施的落实。4.预防措施难点是皮肤完整性的保护，大便失禁导致皮肤破溃后护理难度大大增加，同时增加压疮风险。5.重视与治疗措施有关的压疮危险因素，有提前预防意识。病例-2病例-3病例-3病例-3临床思维的培养•熟悉危险因素，培养临床意识。•压疮多为并发症，应在患者整个发病阶段有效评估，及时有效识别高危人群。•对高危人群进行讨论、分析，有效预防；适当告知。