康复治疗文件书写

2016-11-101康复治疗文件书写济南市儿童医院康复医学科肖凤鸣文件记录定义n文件：任何以书面（或电子媒体）形式呈现，可提供资讯或证明的东西n文件记录：将文件予以组合…..，将知识分类及整理的一种过程康复治疗记录的目的n了解患者的治疗及管理方案n与其他医务人员交流的一种方式n治疗合理而且必要的证据n制订出院计划n改进质控n用作预后和相关研究n方便医疗赔付n法律和伦理责任文件记录内容和患者健康状态有关的资料需接受治疗的问题因应患者问题而定的治疗计划治疗计划的目标治疗计划的实施记录治疗计划的治疗成效或结果SOAPPSPGDEPFOR（subjective）（objective）（assessment）（plan）（problem问题）（status状态）（plan计划）（goals目标）（data资料）（evaluation评估）（performancegoals行为目标）（functionaloutcomereport功能性治疗结果报告）SOAP2016-11-102康复治疗文件书写SOAP格式Subjective－主观资料Objective－客观资料Analysis－分析列出存在的问题长期目标，短期目标Plan－康复治疗（介入）计划它是POMR（proble-orientedmedicailrecord）方式的一部分SS主观资料患者或患者家属所告知治疗师的信息n患者的医疗史n导致患者寻求康复治疗的症状或疾病n造成此症状的因素n患者功能上及生活上的需求n患者对康复的目标或期望具体内容包括n主诉n现病史n既往史、社会史n生活条件或家居环境n情绪或态度n目标或功能性治疗结果n对治疗反应或一些特殊情况的描述n其它n尽量表述出患者的愿意，避免把治疗师的主观推断加入其中OO客观资料n客观资料是由检查、测验及观察所得到有关患者情况的信息n可由任何接受过相同培训的康复治疗专业人员评估、再测或观察得到的结果2016-11-103客观资料的内容n评估及测验的结果PEDI（儿童残疾评估量表）GMFMFMFM儿童功能独立性评定量表（WeeFIM）肌力测定、关节活动度等n患者症状及功能状况的描述功能活动（行走、转移、爬楼梯、坐、站、拾物等）需要协助的程度（依赖、少量帮助，中等帮助、大量帮助、独立完成）描述所需的辅具（行走辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等）距离、高度、时间、重量（5m、10cm、6min、500g）患者运动功能的描述n注明活动（例如：步态或轮椅代步）n注明使用的任何辅助、适应、矫正、保护、支持或义肢设备（例如：轮式助行器）n注明患者越过的地面类型（例如：平地或楼梯）n注明患者移动的距离或耐受的时间（例如，100米或10分钟）n列出提供身体辅助的数量和类型（例如，患者需要最少的身体辅助以摆放左侧下肢）n列出需要辅助者数量（例如，需要最小辅助×1）n列出给予提示的数量和类型（例如，需要不断的口头提示以放置手杖）n描述步态模式（例如，四点步），也可包括负重状态n描述步态异常（例如，患者在步态的摆动期表现为左侧足下垂）AA评估与分析n治疗师依据主观及客观记录区的资料做：Ø解释Ø临床判断Ø设定功能性治疗结果及目标n在进展记录中，将S及O记录区的资料进行总结并且报告患者完成既定治疗目标的进展情况A评估与分析n存在问题：是指找出由一或多个结构上的畸形或失能所造成的一或多个功能上的限制或困难，致使患者寻求康复治疗的协助n长期目标：即预期的功能性治疗结果，是描述当患者完成康复治疗后所能达到的执行活动或工作的能力，以支持个体之身体的、社会的及心理的健康，产生有意义的生活n短期目标：即希望能达到的目标，指的是改变患者的动作情况以达到功能的进步；短期目标是完成长期目标间的阶段，因此要和治疗结果相关2016-11-104治疗目标n肌力的增加nROM的进步n身体平衡的改善n功能活动的改善n记忆力的改善n所需要的协助撰写长期目标、短期目标n功能活动情况（将能独立行走）n可测量的标准，以知道何时才算完成治疗结果或目标（由卧室走到厨房，或是5m）n预期完成的期限（在一周或二周内）n目标顺序（根据治疗进展情况和患者整体状况变化及时调整）▶一般情况下按特定治疗程序确定▶由易到难▶由主到次PP：治疗计划（Plan）n陈述治疗计划或在下次治疗时会做些什q后续治疗计划q治疗策略（治疗目的和具体治疗方式）q对患者及家长的教育n要体现以患者为中心、预防为导向，包括生理、心理、社会医学模式的全方位考虑指选择为达到康复目标所需的治疗手段，并安排适当的治疗量。1.运动疗法4.言语矫治2.物理疗法5.心理治疗3.作业疗法6.康复工程康复干预措施的选择治疗计划的具体内容n治疗种类n治疗部位n治疗目的n治疗方法及所用设备或用品用具n治疗剂量和参数n治疗持续时间（min）n频度（次/d或次/星期）n治疗总次数2016-11-105治疗进展记录进展记录n患者的状况n患者的治疗项目n患者在治疗过程中的反应n进步情形以及病情的改变n所提供的器材n简单的列表，如流程图或是核对清单n以叙述方式写成每日、每周或每月进展记录SOAP治疗总结治疗总结n出院总结是患者在治疗记录中最后评估及记录n所提供治疗的简短总结（治疗步骤的执行）n患者所提供的相关资讯（主观资料）n重复测验和观察的解释，以及和最后一次或初始评估的比较（客观资料及治疗的效果和结果）n对完成预期的目标及治疗结果的评估（治疗计划的效果和结果）n在出院后所需的治疗n治疗师的签名SOAP正确简洁清晰及时撰写原则缩写（SCI/CVA等）签名日期举例