感染病例思考

感染病例的思考李小宁病例患者：×××，女，43岁，ALL（B淋巴细胞型，高危组）行单份无关供体不全相合脐带血清髓性异基因造血干细胞移植术治疗2016.6.24入院6.29-7.4行清髓性方案7.1行右锁骨下静脉穿刺术置管7.6输注脐血造血干细胞7.7出现寒战、腹部不适、隐痛、呈阵发性，T40℃BP74/45mmHgCRP50.7mg/L诊断：①肠道粘膜感染？②败血症？③导管相关性感染？实验室检查：血(导管血+外周血)、尿、粪培养经验性治疗：亚胺培南+万古霉素，静脉注射丙球支持治疗思考一：问题：①实验室常见的感染性指标有哪些？②临床感染常见的病原体有哪些？实验室常见的感染性指标一、传统细菌感染生物标志物血常规、ESR、NAP、内毒素、CRP等二、新的细菌感染生物标志物IL-6、PCT、CRP、SAA、HBP、HNL等感染相关生物标志物临床意义解读专家共识•一、传统细菌感染生物标志物•1、外周血白细胞总数及分类①WBC+中性粒细胞比例升高提示急性细菌性感染见于：特别是革兰阳性球菌感染（金葡菌、肺链等）少数病毒感染（流行性乙脑和流行性出血热）②WBC+淋巴细胞比例升高提示急性病毒感染见于：传染性单核细胞增多症长期持续增高，需鉴别白血病感染相关生物标志物临床意义解读专家共识③WBC+嗜酸性粒细胞比例升高提示寄生虫感染也可见于：变态反应、肿瘤等④WBC减少见于：病毒感染、非典型病原体（支原体、衣原体、立克次体）原虫（疟原虫、黑热病原虫）某些细菌（沙门菌、结核、布鲁菌病）脓毒症时WBC显著减少，提示病情危重•二、红细胞沉降率（ESR）炎症的非特异性指标，可以诊断结核的继发感染但不能鉴别感染，可评价感染严重程度和预后•三、中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP积分）细菌感染时，中性粒细胞的NAP积分增高病毒及非典型病原体感染时NAP不变化或稍增高但慢性粒细胞白血病NAP减低，类白血病是升高•四、内毒素革兰阴性细菌细胞壁特殊成分——脂多糖灵敏度高（85.3%），特异性低（44%）•五、C反应蛋白（CRP）CRP动态监测可以辅助疗效判断依据CRP升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关CRP的一般应用检测结果临床应用建议（以下诊断均需排除是否其他炎症疾病引起结果的升高）心血管疾病风险评估1-3ug/ml心血管疾病危险性评估为中度3-5ug/ml心血管疾病危险性评估为高度感染的评估5-10ug/ml如病程尚短，不能排除细菌感染或病毒感染，应在数小时后复查10-25ug/ml病毒感染可能性大，但不能排除细菌感染25-50ug/ml细菌感染可能性大50-100ug/ml常为细菌感染，病毒感染不常见100ug/ml提示细菌感染，可排除病毒感染合理选用感染性检测指标，利于感染诊断、病情观察和疗效评估二、新的细菌感染生物标志物•1、降钙素原（PCT）是一种功能蛋白，是降钙素合成过程中的中间产物，是无激素活性的降钙素前肽物质。主要由甲状腺C细胞合成分泌的炎症反应2-3小时升高，12-24h达高峰临床意义：具有早期诊断严重细菌感染，判断病情、预后和疗效及指导抗菌药物的价值影响因素：自身免疫性疾病、肿瘤发热、药物等PCT检测方法学比较方法学电化学发光法酶联免疫荧光法胶体金比色法免疫层析法是否定量定量定量半定量定性检测范围ug/L0.02-1000.05-200检测时间min1815-603025自动化程度全自动半自动手动、半自动手动仪器程度通量大通量小POCTPOCTPCT临床意义和处置意见PCT浓度（ng/ml）临床意义临床处置建议抗生素使用建议0.05正常值_不建议使用0.05PCT0.5无或轻度全身炎症反应，可能为局部炎症或感染，进展为全身性感染风险低建议查找感染或其他导致PCT增高的病因或在6-24h内复查建议使用0.5PCT2可能存在全身感染（脓毒症），也可能是其他情况，如严重创伤、大型手术等建议查找可能的感染因素。如果发现感染，必须在6-24h后复查PCT强烈建议使用2PCT10很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒症休克。具有高度器官功能障碍风险建议每日复查PCT，如果PCT持续高水平（4d）重新考虑脓毒症治疗方案PCT≥10几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒症休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险建议每日复查PCT以评价治疗效果2、白细胞介素-6(IL-6)：•是一种细胞因子。它是由纤维母细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、上皮细胞、角质细胞、以及多种瘤细胞所产生。•结构:白介素6是一种多肽，由2条糖蛋白链组成；1条为α链，分子量80kd1条为β链，分子量130kd细菌感染后，不同炎症标志物的动力学变化•IL-6参与许多疾病的发生和发展，其血液水平与炎症、病毒感染、自身免疫疾病密切相关•细菌感染后IL-6在1h后增加PCT在2h后增加SAA在4-6h后增加CRP在6h后才增加•IL-6作为炎症标志物的临床应用①当炎性感染发生1h后IL-6先升高，2h达高峰，是急性感染早期诊断的灵敏指标②IL-6升高与疾病的严重程度呈正相关③IL-6鉴别感染与非感染的敏感性高于PCT和CRP•施毅教授指出：•PCT是目前临床常用的重要细菌感染生物标志物，参考意义较大•IL-6检测的相对优势则在于急性感染的早期发现•IL-6：•日本指南推荐将IL-6用于脓毒症辅助诊断，截断值高于1000pg/ml可诊断为严重脓毒症•对于脓毒症：IL-6是脓毒症发生的预警和早期诊断指标PCT是脓毒症（细菌性）的确诊指标CRP是脓毒症的辅助诊断指标IL-6、PCT、CRP的比较CRPIL-6PCT发现时间1930年1976年1993年特质特点急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白无激素活性五聚体结构降钙素前肽物质合成部位肝脏多组织甲状腺C细胞临床特点细菌感染升高细菌感染升高全身重症感染浓度6h上升1h上升2h上升变化平台期：24-48h2h达峰值平台期：12-24h半衰期：18h半衰期：1h半衰期：22-26h•3、血清淀粉样蛋白A（SAA）是一种由肝细胞产生后被分泌到血清中的急性时相蛋白•SAA特点①快升快降：受感染后4-6h内即迅速升高，治疗有效迅速降低，是反映感染和炎症恢复的灵敏指标②互补应用：SAA升高见于病毒、支原体、细菌感染，且敏感性高于CRP•SAA水平也是判断儿童病毒感染灵敏可靠指标•联合检测SAA、CRP以及SAA/CRP变化鉴别诊断儿童的细菌和病毒感染•SAA的临床意义：①SAA是诊断病毒、细菌感染的敏感指标②SAA联合CRP检测：可鉴别诊断细菌、病毒感染，动态检测可观察疗效、指导临床用药③SAA联合CRP、PCT检测：有利于早期诊断小儿感染性疾病（新生儿败血症、脓毒症）•4、肝素结合蛋白（HBP）是中性粒细胞来源的颗粒蛋白，具有极强肝素结合能力，对炎症反应和凝血的调节能起到重要作用HBP分子由222个氨基酸残基构成，相对分子质量为37000，又名CAP37（天青杀素）属于丝氨酸蛋白家族成员健康人血中HBP含量很低（10ng/mL）•当有感染发生时，部分细菌侵入到血管内，菌体本身或者细菌释放的毒素等物质刺激中性粒细胞释放HBP,导致血中含量升高•一般感染时能达到20～30ng/mL，严重感染可能100ng/mLHBP1000ng/mL时病人处于极度危险中，随时可能死亡HBP作为一种新的炎症标志物，灵敏性和特异性比PCT高《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐：HBP是重症患者严重脓毒症/脓毒性休克早期诊断的指标HBP作为严重败血症的标志，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为87.1%、95.1%、88.4%、94.5%。•HBP优势：①HBP是以全身炎症反应为特征的细菌感染诱导产生，并快速升高到峰值②病毒感染HBP不高③侵袭性真菌感染可轻微升高④自身免疫疾病一般不升高⑤过敏性疾病没有变化•局限：粒细胞缺乏症、再障、急性淋巴细胞白血病等•HBP如何与传统炎症标志物结合，有待研究？•5、中性粒细胞载脂蛋白（HNL）是中性粒细胞二级颗粒的主要成分。当外周血中中性粒细胞受到刺激而活化时，HNL就由细胞内释放到细胞外。HNL的高低与直接参与炎症反应的活化中性粒细胞数量有关细菌感染时，血液HNL含量可在1-2h内明显升高，接受有效治疗后很快下降。1、牟娜、谢春艳等，中国感染与化疗杂志，2017,6PCT、HNL和CD64可用于细菌感染性疾病的早期诊断,其中HNL的诊断价值最高2、余珊珊、梁显泉等，中国急救医学，2017,3中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)在早期诊断脓毒症合并急性肾损伤(AKI)中的价值•临床意义：①急性细菌性感染的早期诊断②细菌感染与病毒感染的鉴别诊断③抗生素疗效监测④细菌感染严重程度的判断及预后⑤早发性新生儿脓毒症的诊断⑥高危患者脓毒血症的早期预警感染相关生物标志物临床意义解读专家共识•《共识》强调，没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的，不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病，只有结合、参照临床表现与其他检查结果，才能做出判断•施毅教授指出：“多个指标的联合检测将是未来的发展趋势，可提高对感染性疾病的早期诊断率和预后判断价值”•对于炎症性疾病，联合检测PCT、IL-6、CRP可提高感染的早期诊断率，避免漏诊，减少误诊炎症指标联合检测的意义临床感染的常见病原体：原核细胞型微生物：细菌、放线菌、螺旋体、支原体、衣原体、立克次体等真核细胞生物：真菌、原虫非细胞型微生物：病毒寄生虫：疟原虫、锥虫等疟原虫思考二：问题：①血培养适应症？②血培养采集注意事项？③如何判定血培养阳性为污染？④血培养假阳性、假阴性的原因分析？1、血培养适应症出现以下一种或同时具备几种临床表现是血培养重要指征：•①发热（≥38℃）或低温（≤36℃)•②寒战•③白细胞增多(10.0×109/L,特别是有“核左移”时）粒细胞减少（1.0×109/L）•④血小板减少•⑤皮肤、黏膜出血•⑥昏迷•⑦多器官衰竭•⑧血压降低•⑨呼吸加快（呼吸率20/分或CO2分压32mmHg）;以及肝脾肿大；关节疼痛•⑩C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等2、血培养采集注意事项•1.采血时机：应在抗菌药物治疗前，发热初期或发热高峰前采集•2.采血部位：肘静脉；儿童多为颈部和腹股沟•3.采血量（新生儿釆血量）？？？？成人5～10ml/瓶，婴儿和儿童1～5ml/瓶•4.血培养套数：至少2套（双瓶双侧）1套=1个需氧瓶+1个厌氧瓶•5.采血顺序：??????•6.标本运送：采血后立即运送实验室，禁忌放入冰箱7.采血流程：3、如何判别血培养污染？PCT与血培养联合检测大量临床应用文献证实一快一慢、取长补短-PCT敏感性高，目前最优生物标志物；但仍存在临床影响因素，无法确认病原体-血培养仍是诊断脓毒症金标准，但目前存在时效性、临床诸多影响因素综合判断，可排除血培养污染连续监测，可提高真菌感染检出率皮肤消毒带来的污染：定值菌与病原菌的鉴别？培养瓶保存不当血液中的白细胞数过高：释放CO2使pH改变？仪器温度不稳定真菌感染；非发酵菌感染（铜绿、鲍曼等）；苛养菌感染（链球菌和流感嗜血杆菌等）。对糖的代谢产CO2能力低采血时机不当；抗菌药物使用；采血量不足思考三：问题：①如何鉴别败血症?导管相关性感染？②导管相关性感染实验室诊断依据是什么？导管血/尖端外周血报警时间结论备注++2hCRBSI同种菌;无其他感染++2h疑为CRBSI同种菌;无其他感染+—定植菌或污染菌—+不是CRBSI金黄色葡萄球菌/念珠菌缺乏其它部位感染的证据——疑为CRBSI——不是CRBSI中华医学会重症医学分会．血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）导管相关性血流感染（CRBSI）的鉴定方法及评价诊断：败血症导管血、外周血培养：大肠埃希菌(ESBL+);药敏谱相同,亚胺培南敏感导管血、外周血培养：报阳时间间隔短，提示是败血症！•