02-郭岩-非煤矿山双重预防机制建设(1)

非煤矿山双重预防机制建设应急管理部监管一司郭岩2018年7月内容提要双重预防机制基本知识二构建双重预防工作机制的必要性一双重预防机制建设基本流程三如何推进双重预防机制建设？四2015年12月，习近平总书记在中央政治局常委会会议上明确提出：对易发重特大事故的行业领域，要采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移。风险分级管控隐患排查治理双重管风险治隐患两道防线（一）构建双重预防机制是解决“认不清、想不到、管不好”问题的必然要求。近年来生产安全事故总量持续下降，但重特大事故频繁发生。0200004000060000800001000001200001400001600001234567891011121314151617下降70.9%2013年6月3日，吉林长春德惠市宝源丰禽业公司发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤;2014年11月16日，山东潍坊市寿光市龙源食品有限公司发生重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤；2015年12月20日，深圳市光明新区渣土受纳场发生滑坡事故，造成73人死亡、4人下落不明，17人受伤；………洗胡萝卜、宰鸡的工厂，渣土受纳场竟然也能发生这么大的事故！！！全社会普遍缺乏风险意识！！！重特大事故频发：认不清：风险想不到：风险后果管不好：没有针对性措施过分强调隐患排查治理过分强调事故责任追究频繁的运动式大检查传统安全管理（二）构建双重预防机制是应对传统安全管理模式边际效应迅速递减的有效途径。1932205228902699234222772188206815401271106092979064057352548405001000150020002500300035002001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2001年-2017年非煤矿山生产安全事故死亡人数下降83.3%1149167857275796344433034192520715479342253300293276301249173179124124749089306301002003004005006002001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2001年-2017年非煤矿山较大事故情况事故起数死亡人数（三）构建双重预防机制是新时代新业态对安全生产工作的必然要求。新时代•中国特色社会主义进入新的发展阶段•社会主要矛盾发生了变化新要求•安全是人民美好生活需要重要内容•有了安全感，获得感才有保障，幸福感才会持久新形势•生产能力大幅提升，人流物流车流大幅增加；大量农民工出现；大量新能源、新工艺、新材料广泛应用•非煤矿山方面：大型矿山跨越式发展；超大规模超深井地下矿山出现；海域矿产资源开发提上议事日程（四）构建双重预防机制是不断推进安全生产工作与国际接轨的必然要求。原始反应时期经验处理时期工程技术时期体系管理时期人类安全管理发展历程安全管理体系职业安全健康管理体系（OHSAS）HSE管理体系国际安全评定系统(ISRS)安全管理绩效程序（SafetyMap）钻石风险管理体系……2006年，国资委印发《中央企业全面风险管理指引》，要求对企业经营面临的战略风险、财务风险、市场风险、运营风险、法律风险等进行管控。中国神华、南方电网、新疆华泰等企业多年来开展安全风险管控体系建设，效果显著。金川集团以安全文化为引领，实施五阶段循序递进的安全风险管控。石油等行业领域全面推行HSE管理体系。非煤矿山领域自2006年起推行安全生产标准化。国内部分企业安全风险管理积累了初步经验内容提要双重预防机制基本知识二构建双重预防工作机制的必要性一双重预防机制建设基本流程三如何推进双重预防机制建设？四（一）事故致因理论现代系统安全理论瑞士奶酪模型理论，…二次世界大战后的事故致因理论能量意外释放论，…早期事故致因理论事故频发倾向论海因里希因果连锁理论事故致因理论发展历程海因里希因果连锁理论缺陷：对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。能量意外释放理论•能量转化•能量做功能量失控•人员伤亡•财产损失事故发生缺陷：对能量或有害物质为什么会失去控制而意外释放，则没有做更深入的研究。瑞士奶酪模型理论弥补了能量意外释放理论的缺陷，揭示了能量或有害物质为什么会失去控制而意外释放。现代系统安全理论的主要观点不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在危险因素称做危险源，包括物的故障、人的失误、不良的环境因素等。来自某种危险源的造成人员伤害或物质损失的可能性叫做风险。不可能根除一切危险源和风险，可以减少来自现有危险源的风险。安全工作的目标是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，把伤害和损失控制在较轻的程度上。（二）风险和安全风险的概念•关于风险的定义有数十种之多•GB/T23694-2013《风险管理术语》•风险：不确定性对目标的影响。•注1：影响是指偏离预期，可以是正面的和/或负面的；•注2：目标可以是不同方面（如财务、健康与安全、环境等）和层面（如战略、组织、项目、产品和过程等）的目标；•注3：通常用潜在事件、后果或者两者的组合来区分风险；•注4：通常用事件后果（包括情形的变化）和事件发生可能性的组合来表示风险；•注5：不确定性是指对事件及其后果或可能性的信息缺失或了解片面的状态。风险的概念广义上的风险，就是由于个体认知能力的有限性和未来事件发展的不确定性，基于个体的主观评估，对预期结果与实际结果的偏离程度及可能性进行的估计。安全风险的概念•安全风险是风险类型之一。•《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）中对安全风险（Risk）的定义：发生危险事件或有害暴露的可能性，与随之引发的人身伤害、健康损害或财产损失的严重性的组合。•《标准化工作指南第4部分：标准中涉及安全的内容》（GB/T20000.4-2003）对风险（Risk）的定义：对伤害的一种综合衡量，包括伤害发生的概率和伤害的严重程度。•2个定义表述不同，但含义是一致的，都将影响限定在了负面影响上。（三）风险的构成要素•是指引起或增加风险事件发生的机会或扩大损失幅度的原因和条件，也把它称为风险源或危险源；风险因素•是指风险因素导致的、可能成为现实，以致造成人身伤亡或财产损失，或者造成负面损失的偶发事件；风险事件•损失是指由风险事件引起的、非故意的、非预期的、非计划的经济价值的减少或其他损失或负面影响。损失风险的构成要素风险因素风险事件损失风险要素之间的关系•风险因素是风险事件发生的潜在原因。•风险事件是造成损失的直接原因。•安全风险的构成要素：危险源、事故、人员伤亡或财产损失。（四）风险的特征风险的特征（五）安全风险的相关概念危险源•英文：hazard。•GB/T20000.4-2003《标准化工作指南第4部分：标准中涉及安全的内容》的定义：可能导致伤害的根源。•GB/T28001-2011《职业安全健康管理体系要求》中的定义：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为或其组合。•GB/T23694-2013《风险管理术语》中，将hazard翻译为：危险，定义是“潜在伤害的来源”。•AQ/T2050.1-2016《金属非金属矿山安全标准化规范导则》中的定义：一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、可造成人员伤害、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。危险源的分类第一类危险源•生产过程中存在的，可能发生意外释放的能量（能源或能量载体）或危险物质，如雷管和炸药、高处重物具有的势能，以及声、光、电能等等第二类危险源•导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素，包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境因素以及管理上的缺陷等，也就是危险源定义中的不安全的状态、行为，它是防控屏障上那些影响其作用发挥的缺陷或漏洞。风险源•英文：risksource。•GB/T23694-2013《风险管理术语》中的定义：可能单独或共同引发风险的内在要素。并加了一个注：“风险源可以是有形的，也可以是无形的”。•GB/T23694-2013《风险管理术语》中，在将“危险”（hazard）定义为“潜在伤害的来源”的同时，加了一个注：“危险可以是某一类风险源”。危险源与风险源的关系•GB/T28001-2011和GB/T23694-2013，都是等同采用国际标准，但对于国际标准中的同一个单词，翻译成中文的术语却不一致，比如hazard，前者将其翻译为“危险源”，而后者将其翻译为“危险”。•从对术语的定义来看，表述不一致，但其内涵基本一致。•个人理解，“危险源”和“风险源”，虽然术语和定义都不一致，但这只是在不同的语境中，不同的翻译人员翻译结果的不同，其内涵是一致的，实质上是相同的。危险有害因素•GB/T13861-2009《生产过程危险和有害因素分类与代码》中将其定义为：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。并将其分为人的因素、物的因素、环境因素及管理因素等4类。•4类危险有害因素，既包括可能释放的能量或危险物质（第一类危险源），也包括可能导致能量或危险物质意外释放的不安全行为和状态（第二类危险源）。★危险有害因素和危险源、风险源内涵基本一致。事故隐患•《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（原国家安全监管总局令第16号）中，将事故隐患定义为：生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。•事故隐患≠危险源，危险源管控措施失效才会形成事故隐患。•危险源是潜在的事故隐患。（六）风险管理风险管理就是要通过对风险的认识、衡量和分析，选择最有效的方式，主动地、有计划地处理风险，最大限度降低风险事件（事故）发生的可能性，减少风险所致损失的后果，以最小成本争取获得最大安全保证的管理方法。风险管理的重点确定危险源（危险有害因素、风险源）。针对危险源，采取管控措施防止发生事故。采取措施尽可能减少事故发生后的损失。•风险管理是企业管理过程中不可或缺的重要组成部分，应将其与其他各项管理有机融合起来。融入性•必须充分考虑企业整个生产工艺流程的所有环节，以及各环节中涉及到的人、机、环、管等各个方面，以免顾此失彼、因小失大。系统性•强调全员风险意识和落实责任制。实现全岗位覆盖、全过程管控、全时段落实。全员参与•定期审核评估，持续提升风险管控水平。持续改进风险管理的原则风险管理基本流程风险评估风险辨识风险分析风险评价明确环境信息风险应对监督与检查风险管理系列标准GB/T23694－2013/IS0Guide73:2009《风险管理术语》GB/T24353－2009《风险管理原则与实施指南》GB/T27921－2011《风险管理风险评估技术》以上标准参考或等同采用ISO标准而来。内容提要双重预防机制基本知识二构建双重预防工作机制的必要性一双重预防机制建设基本流程三如何推进双重预防机制建设？四策划与准备风险评估风险管控检查与考核改进与提升基本流程策划与准备风险评估划分评估单元目的是风险评估时不至于出现遗漏。宏观到微观，分层次逐级进行，一般可以将整个生产系统依次划分成主单元、分单元、子单元、岗位（设备、作业）单元，层级可以增减。评估单元最终要落到每一个岗位或者设备设施、作业活动；要覆盖所有的工艺、作业、场所、设备设施和作业人员。同类岗位（设备、作业）单元在不同子单元都有出现时，不一定一概而论的“合并同类项”。选择评估方法定性（头脑风暴法、德尔菲法、情景分析法、检查表法、工作危害分析法（JHA）、预先危险分析法（PHA）等）、定量（失效模式与效应分析、决策树分析法），或者是