人工全髋关节置换术后感染的对策

人工全髋关节置换术后感染率的下降6.8%1964年---1%(0.92%)1，手术时间的缩短2，手术技巧的改善3，假体质量的提高4，围手术期的处理5，手术环境的改进6，预防抗生素使用THA后感染人数上升的趋势•关节置换病人的绝对数量增加•人工全髋关节翻修病人的增加(翻修术感染率高)•THA技术的推广，部分医院存在操作不规范•耐药菌种的增多THA后关节感染的危害性•假体失败率高，多需进行再次手术治疗•病人住院日延长，费用增加，增加痛苦•关节功能下降，严重可致残感染微生物类型•细菌性革兰氏阳性菌为主staphylococcusaureus60%-80%•真菌性少见，常发生于免疫力降低的患者(接受化疗或AIDS患者)•病毒性一般预后较好，通常不需外科治疗感染发生的高危人群及易患因素•全身因素：存在全身感染状态、类风湿性关节炎、糖尿病、营养不良、低免疫球蛋白血症、癌症、化疗、既往有结核病史或肺部感染病史、长期口服激素等•局部因素：髋部创伤病史、髋部手术病史、局部血肿等•其它：手术时间2小时、术前住院时间长、输血量增加、术后引流不彻底等不同情况下感染发生率•骨性关节炎0.3%•类风湿性关节炎1.2%•泌尿系感染6.2%•皮肤病5.5%•糖尿病5.6%Wroblewski1984年感染途径•切口•植入物(表皮葡萄球菌易于粘附)•血液(全身感染易患因素，如尿路感染，肺部感染，感冒，抵抗力下降，拔牙等)感染存在的原因•高危易患人群•手术中污染70%无菌操作不严格，30%空气•血源性感染皮肤、肺、泌尿生殖道•人工假体因素•骨水泥的运用感染发生的环节•病原菌的存在（reductionofbacterialcontamination)•细菌生存的环境(optimizethewoundenvironment)•机体抵抗力的下降(augmentingthehostresponse)THA后感染的预防•预防为主，围手术期处理重要•术前全面严格检查•预防性抗生素使用•严格无菌技术•缩短手术时间，减少出血•术后彻底引流，加压包扎，减少血肿形成•术后体温、血常规、血沉、C反应蛋白监测•术中对可疑组织培养、切片，术后对引流物培养•对易患人群高度注视诊断标准•存在与关节相通的伤口或窦道•关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性•以下检查中至少三项结果阳性：血沉、C反应蛋白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检查、假体周围或假体表面组织的细菌培养赵建宁等，医学研究生学报200215(3)诊断标准•高危易患人群应高度怀疑术后有无感染•实验室检查（血常规、ESR、CRP）•关节穿刺液、引流液培养•影像学检查•术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查•全面综合分析Garvinetal.JBJS77A,1995Youngeretal.JBJS80A,1998白细胞分类及计数•对诊断假体感染敏感性20%，特异性96%•急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒•隐性感染常常并不升高•有时存在白细胞分类及计数下降的现象•抗生素应用的影响ESR、CRP的检测•ESR反应血浆中免疫球蛋白和纤维蛋白原水平•CRP由肝脏生成，一种急性期反应蛋白半衰期为24ｈ•CRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。ESR下降慢，•均为非特异性标志•ESR升高应排除影响因素（红细胞形态、血浆浓度、血流状况等）•动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价•联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率•阳性标准ESR＞30ｍｍCRP＞10ｍｇESR的监测•ESR升高对诊断感染有较高可靠性•超过85%的感染性关节ESR升高，平均为80ｍｍLachiewiczetal(JBJS1996)•sensitivity61-88%specificity96－100%•正常关节置换术后，ESR在术后6天内可达到64mm，并不代表发生感染影像学检查•假体周围透亮区出现＞2ｍｍ，假体移位下沉•有反应性新骨生成，或骨膜反应•骨质疏松表现•虫蚀样骨溶解•感染早期X线常无特异性表现•当有窦道存在时，可造影检查•必要时CT或MRI可帮助诊断，如对周围组织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体及窦道关节穿刺液或引流液培养•有较高的诊断意义•荧光显微镜观察穿刺液可提高诊断率•抗生素的使用会影响结果，假阴性•术中运用长针头对关节液穿刺•排除标本污染情况•可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性•PCR技术可以检测到极微量的细菌DNA放射性核素检查•可早期诊断有较高的敏感率89%－100%•可鉴定感染性松动或无菌性松动•炎症区白细胞摄取放射性核素的特性•区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反应•不同核素扫描有不同的特性术中观察及判断•有无脓液，坏死组织•深筋膜的完整性•关节液的观察•周围软组织状况•肉芽组织及滑膜组织的病理检查•术中取材的培养或组织学检查可做为金标准HaninecPetal.ActaChirPlast,2001,43(3)低毒力关节感染•较多见，可能会出现ESR、CRP升高，同位素扫描局部浓聚，但少有急性感染症状或WBC升高，细菌培养多为阴性。可应用抗生素治疗或一期置换翻修手术•吕厚山等认为：术后关节出现肿胀、疼痛、ESR、CRP升高即可诊断深部感染。国内假体松动的原因多为低毒力感染的存在。既往结核病史与术后感染的关系结核病史是感染的一种诱因Johnson报告2例（138例有结核病史中）复发，均为儿童时未得到及时正确治疗术前应详细问病史多数学者建议对有结核病史的患者，术前口服抗结核药物治疗，术中应用抗生素骨水泥固定THA术后感染的分型•Ⅰ型为无症状型，患者仅在行翻修手术后的术中组织培养中发现有细菌生长，且至少在两份标本中培养出相同细菌•Ⅱ型为早期术后感染，发生于术后一个月内•Ⅲ型为迟发型慢性感染，手术1个月后•Ⅳ型为急性血源性感染，原先功能已正常的髋关节突然出现感染SegawaJBJS,1999,81(10)THA术后感染的分型•StageIinfections,whichoccurintheacutepostoperativeperiod,includeclassicfulminantwoundinfection,infecteddeephematoma,andsuperficialinfectionthatsubsequentlyextendstoadeepinfection.•StageIIinfectionsaredeepdelayedinfections,whichareindolentandbecomemanifestfrom6to24monthsaftersurgery.•StageIII,orlateinfections,occur2yearsorlongeraftersurgeryinapreviouslyasymptomatichip.Lateinfectionsarepresumedtobematogenous.Fitzgerald1975浅层感染与深层感染的鉴别•关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动活动时疼痛情况•术中深筋膜完整性的判断•窦道造影有无和关节腔相通•当出现特征性X线表现时可鉴别感染性松动与无菌性松动的鉴别•关系到治疗及预后•病史：易患因素，近期感染病史，发生假体松动时间短•症状：休息或肢体负重时均疼痛，持续性，急性期局部可有红肿热痛表现，或脓肿窦道形成•X线：有反应性新骨生成或骨膜反应，骨溶解多发性，多处，扇贝形•结合各项检查结果THA后感染与假体松动的关系•细菌存在－－多糖类生物膜的形成－－包裹假体－－影响假体骨界面固定－－松动率高•细菌存在－－炎性介质的产生－－吞噬细胞激活－－存在于界面组织中－－骨溶解发生－－假体松动的发生•细菌存在－－肉芽组织形成－－存在于界面组织中－－分泌促骨吸收的介导物质•感染存在－－关节疼痛－－肌肉萎缩、假体周围骨质疏松－－间接导至假体松动治疗目的与治疗原则•治疗目的：去除感染灶尽量恢复关节功能•治疗原则：清创抗感染治疗关节修复重建一期或二期翻修术THA术后感染治疗的对策•及时明确诊断•清创，有效合理的抗生素应用•充分冲洗及充分引流•选择正确的手术方案•抗生素骨水泥的应用•术后牵引、制动、静态患肢功能煅炼根据感染分型确定治疗方案•PIOC(positiveintraoperativeculture)4~6周抗生素应用•EPOI(earlypostoperativeinfection)尽可能保留假体，抗感染治疗•LCI(latechronicinfection)需要取出假体，一期或二期翻修•AHI(acutehematogenousinfection)尽可能保留假体，原发灶治疗，抗感染治疗治疗手段选择抗生素治疗•仅用抗生素治疗适应征很少，成功率仅1/3•适用于低毒力感染•口服抗生素敏感•抗生素长期应用无毒副作用•假体固定可靠Garvinetal.JBJS77A,1995治疗手段选择•清创，保留假体：适用于Ⅱ型、Ⅳ型感染，成功率分别为50－70%，50%，对于Ⅳ型，要控制感染在48小时内。Ⅲ型不可以采用此方法•取出假体，关节旷置（resectionarthroplasty)：一种晢时治疗手段，适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，治疗效果肯定•假体翻修手术：包括一期二期翻修Masterson.ClinOrthop2000HanssenInstrCourseLect,1998抗生素骨水泥的应用•1970年，Buchholz等用庆大霉素－聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)固定人工关节，抗生素缓释，降低感染率•目前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillinresistantstaphylococcusepidermidis)的增多，需寻求新的抗生素类型•对VCM（Vancomycin/Vancocin,万古毒素）耐药的菌种极少，其在局部应用浓度高，对骨水泥影响小，在聚合反应中性能稳定，抗菌谱广且有效，长期应用后应监测肝肾功能。临床应用治疗效果佳•从病原学考虑，建议术中均使用抗生素型骨水泥（primaryorrevision)局部抗生素缓释系统•可应用于Resectionarthroplasty或抗生素骨水泥固定时•局部应有较高浓度，对全身及局部影响小，性能稳定•目前，首选VCM（糖肽类），抑制细菌细胞壁蛋白合成，抑制细菌粘附于界面组织内，局部杀伤力强•可选用beads,spaces,PROSTALAC•PROSTALAC(prosthesisofantibioticloadedacryliccement)可保留部分关节功能，防止肢体短缩抗生素应用原则•针对性（选用药敏阳性抗生素）•全面性（对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能）•合理性（应用应足量，时间足够长）•可以针对不同菌种联合用药•在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性人工全髋关节翻修术治疗•由于种种对策的及时有效，人工全髋关节翻修术治疗关节置换术后感染可以获得满意结果,挽救了关节功能•一期二期选择各有利弊：一期翻修可以缩短住院日，减少费用，利于病人早日康复，但复发再感染率高，无法进行非骨水泥固定。二期手术可以针对清创术中所做培养针对性用药，可以有充分时间对全身情况进行改善，可以利用抗生素局部缓释系统，再次固定可选用非骨水泥固定。因此应针对病情及术中具体清创情况进行选择人工全髋关节翻修术治疗一期翻修（DirectExchang)指征：•伤口愈合良好（初次手术时无脓肿或窦道形成）•身体一般状况良好，或是高龄体质差难以耐受二次手术者•药敏培养有敏感抗生素•机体对抗生素－骨水泥应用有效•低毒力感染•术中清创可以认为彻底•严格掌握指征，成功率可达75－80%人工全髋关节翻修术治疗•二期翻修（DelayedReconstruction)•长期正规抗生素应用（6周为金标准）•运用局部抗生素缓释系统•翻修时机：吕厚山等认为ESR、CRP降至正常，连续3个月复查均正常后中华骨科杂志2001,21Robbins等认为抗生素停用4周后，ESR、CRP均正常目前较多学者主张清