基地风险管理案例分析

重庆维修基地风险管理案例分析报告----带外来物飞行2010年10月第2页背景系统和工作分析危险源识别风险分析和评价风险控制复核验证报告内容第3页2008年6月14日，基地执管B-2670飞机执行CA1225航班在西安机场落地，地面机务人员检查发现该机起落架舱有一金属罐。2008年11月18日，东航B-6261飞机在重庆完成航前工作后执行MU5420航班时，漏取左边空速管套，飞机起飞。2009年6月5日，基地机务人员遗失一把十字解刀在B-5220飞机前机鼻舱，飞机起飞。背景以下将模拟在2009年6月时开展的风险管理过程第4页设想：将飞机带外来物飞行的事件数量降低到可接受的水平——最好数量为0。从系统流程入手，建立防范带外来物飞行的长效机制。系统和工作分析第5页机上外来物描述：物体+非飞机固有附件+人为放在飞机上+飞机起飞+……（非旅客和机组携带个人物品）可能成为机上外来物的物品：工具、航材（耗材）、起落架销子、空速管套、保险丝、工作单、首饰……主要涉及部门：航线维修一车间、航线维修二车间、定检/内场维修车间系统和工作分析第6页航线维修一车间重点控制目标：工具、起落架销子、空速管套、工作单航线维修二车间重点控制目标：起落架销子、空速管套、工作单定检/内场维修车间重点控制目标：工具、航材（耗材）、保险丝、工作单下面以航线维修一车间为例继续模拟演示风险管理过程系统和工作分析第7页系统描述：基地执管飞机27架，基地执管飞机：过站每日约15架次，航后/航前每日13架次。航线维修一车间现有人员97人，值班经理4人，放行人员34人，维修人员55人。航线维修一车间实行4班倒工作制，另排故工段灵活支援。系统和工作分析第8页航前+出港工作流程图：系统和工作分析任务安排工作前准备：工作单（安全检查单）、耳机、销子、反光背心、电筒、对讲机、卷尺、放油工具（按需）从警卫处接飞机勤务工作：1、取下空速管套、起落架安全销、发动机布罩（如装有）。2、确认飞机随机配有前起落架转弯销。3、放燃油沉淀（按规定）。确认所有带红色飘带的销子和堵头已取下（如需拖飞机，待飞机到位后取下前轮转弯销）航前检查：1、驾驶舱和客舱检查；2、绕机检查确认所有舱门和盖板已关好；3、确认故障已全部处理送机离港：1、协助机组将飞机推出；2、到位后取下前轮转弯销；3、协助机组起动发动机；4、向机组展示前轮转弯销；5、指挥飞机滑出。结尾工作：签署工卡、清点工具设备（省略部分无关流程）清点工具时机不合适机组可能并不知晓空速管套、销子是否已取下1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求未对航线使用工具、工作单统一管理未明确要求销子展示时机及时间第9页接机+过站+送机工作流程图：系统和工作分析（省略部分无关流程）任务安排工作前准备：工作单（安全检查单）、耳机、销子、指挥拍/棒、反光背心、电筒、对讲机、卷尺停机位区域检查接机飞机到位后工作：1、通知机组刹车、确认关停发动机，关闭防撞灯。2、挡轮挡。3、通知机组松刹车。4、放置安全锥筒。5、通知勤务车辆、廊桥/客梯车停靠飞机。6、安装前起落架安全销和转弯销。过站检查：1、驾驶舱检查，确认所有故障已处理。2、绕机检查，确认所有舱门、盖板已关好。3、填写记录本并签署放行。送机：1、取轮档、安全锥筒。2、协助机组将飞机推出，到位后取下前起落架安全销和转弯销。3、协助机组起动发动机。4、向机组展示前轮转弯销，指挥飞机滑出。结尾工作：签署工卡、清点工具设备。过站工作连贯性强，时间压力大1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求未对航线使用工具、工作单统一管理1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。未明确要求销子展示时机及时间第10页接机+航后工作流程图：系统和工作分析任务安排工作前准备：工作单（安全检查单）、对讲机、耳机、销子、指挥拍/棒、卷尺、PC卡、滑油、毛巾、解刀停机位区域检查接机飞机到位后工作：1、通知机组刹车、确认关停发动机，关闭防撞灯。2、挡轮挡。3、通知机组松刹车。4、放置安全锥筒。5、通知勤务车辆、廊桥/客梯车停靠飞机。勤务工作：1、安装起落架安全销、空速管套。2、放干饮用水。3、配齐所有文件。航后检查：1、驾驶舱检查，确认故障已全部处理。2、客舱检查。3、绕机检查，确认所有舱门、盖板已关好。4、添加滑油/液压油。结尾工作：1、签署工卡。2、填写技术记录本并签署放行。3、清点工具设备。（省略部分无关流程）1、销子和空速管套飘带破损未及时更换；2、空速管套材质、孔径不统一。未对航线使用工具、工作单统一管理1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。第11页LRU拆装工作流程图：系统和工作分析任务安排换件准备：1、班组安排维修人员；2、维修人员准备换件文件资料；3、维修人员准备航材；3、准备安全检查单；4、维修人员准备工具设备。实施拆装工作测试结束工作：1、清点工具设备、器材，现场清理，完成外来物检查确认；2、完成拆换件记录填写；3、确认维修工作依据文件已逐项签署完成；4、完成记录本填写，放行飞机。（省略部分无关流程）未对航线使用工具、工作单统一管理1、工作过程中直接将工具放在飞机上；2、多架飞机同时工作时，工具混用。1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。第12页危险源识别项次危险源描述原因潜在后果1未在出港送机之前执行工具设备“三清点”制度1、未明确要求飞机出港时清点工具设备的时机；2、送机出港时间紧张；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行2未统一管理航线工作使用的工具设备、工作单1、航线车间未配备专人管理工具设备、工作单人员；2、车间无健全的工具设备、工作单管理制度；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行3未明确航前空速管套、起落架安全销与机组交接要求1、不排除机组未认真执行检查单的情况；2、机组可能自行取下空速管套、起落架安全销；3、航前工作时间紧张带外来物飞行《工程手册工作程序》EMQM032第13页危险源识别项次危险源描述原因潜在后果4工作完成后未及时归还工具1、工作时间紧张；2、未明确要求航线工作结束后，工具归还时机；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行5部分工具编号标识不易识别1、部分工具较小，打印编号困难；2、工作结束后清点工具，容易出错；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行6未检查确认空速管套、起落架销子及其飘带正常，或飘带破损未及时更换1、未明确空速管套、起落架销子及其飘带更换标准；2、若安装了飘带破损的空速管套、起落架销子，出港前检查中容易被忽略带外来物飞行《工程手册工作程序》EMQM032第14页危险源识别项次危险源描述原因潜在后果7在送机出港中未向机组展示起落架销子1、未明确要求送机出港中起落架销子的展示时机及时间；2、由于时间压力，机务人员可能不向机组展示起落架销子带外来物飞行8空速管套材质/孔径不统一劣质的空速管套容易被风吹掉，机务人员取下空速管套若数量不足时，容易放松警觉带外来物飞行9工作过程中直接将工具放在飞机上1、未明确要求工作过程中不能将工具直接放在飞机上；2、在工作过程中将工具直接放在飞机上，取用方便；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行《工程手册工作程序》EMQM032第15页危险源识别项次危险源描述原因潜在后果10多架飞机同时工作时，工具混用1、未明确要求多架飞机同时工作时，工具不能混用；2、互相借用工具，将会节省时间；3、工具遗失后不能及时确定遗失在哪架飞机上带外来物飞行11排故工作结束后，未对相关区域进行外来物检查1、未明确要求排故工作结束后，须对相关区域进行外来物检查；2、可能遗留工具、耗材在相关工作区域带外来物飞行12＊过站工作单结尾工作中，绕机检查不包含外来物检查要求1、工作单中未要求绕机检查需检查外来物；2、若勤务人员未全部取下销子、堵头，则失去了最后一层保护罩带外来物飞行《工程手册工作程序》EMQM032注：带“＊”处为参考项。第16页后果：带外来物飞行严重性：B特别严重的分值：4MH/T3010.3-2006：民用航空维修事故与差错风险分析和评价7.维修事故征候：•d)未按规定取下航空器的堵塞、管套、销子、夹板、尾撑等，航空器起飞。•q)发动机、起落架舱或操纵系统带外来物飞行。9.维修一般差错：•e)维修过程中丢失工具。《工程手册工作程序》EMQM032第17页后果：带外来物飞行可能性：4经常分值：4风险分析和评价两年内发生3次。累计飞行小时：约12.6万。3/12.6=0.238经常《工程手册工作程序》EMQM032第18页后果：带外来物飞行风险值：4B=4×4=16风险分析和评价四级（红色）《工程手册工作程序》EMQM032风险等级评估等级描述后续行动对其他人的建议四级（红色预警）不可接受停止运行详细的工程评估和运行风险评估警告所有人？第19页风险控制目标：2009年6月至2010年12月，不发生带外来物飞行事件；将基地带外来物飞行的风险持续降低到可接受水平。责任部门：航线维修一车间、航线维修二车间、定检/内场维修车间质量管理完成期限：长期监控风险控制风险控制措施见下页第20页1、制定《外来物检查工作单》；2、要求工作者在排故工作结束后，完成相关区域外来物检查，并签署《外来物检查工作单》；3、将第2项要求加入基地十三个“维修工作关键点”。风险控制第一：外来物检查第21页1、根据航前、航后、过站工作需要，分别将航线工作单卡、工具设备打包；2、航线工具设备、工作单卡专人管理（专人发放、专人回收）；3、工具设备、工作单卡借用和还回中，落实“三清点”制度和登记签署制度；4、航线车间值班经理定期检查、清理工具设备、工作单卡管理情况，缺陷工具（含标识不清）及时更换。风险控制第二：工具/工作单管理第22页1、制定《航前松散设备交接单》；2、要求机务人员航前取下空速管套和起落架销子后，与机组书面交接；3、每次装/取空速管套、起落架销子时，均应检查飘带正常；4、将第2、3项要求加入基地十三个“维修工作关键点”；5、使用统一标准的空速管套。风险控制第三：空速管套、销子管理第23页1、严格执行“三清点”制度，清点时应将工具与工具清单逐一核对；2、要求两架（含）以上飞机同时做工作时，工具不得混用；3、工作结束后及时归还工具；4、不得将工具、设备、器材、工作单（卡）等放置于航空器或者航空器部件上（工作需要，有规定必须置于航空器或者航空器部件上的除外），必须放在专用工具箱或专用托盘内；5、将以上要求加入基地十三个“维修工作关键点”；6、如果进入飞机油箱工作，在工作结束前，工作人员除自己按要求检查外，还应通知质量管理检验人员对油箱内的外来物情况进行必检。风险控制第四：维修工作现场控制第24页1、绕行飞机一周检查除检查舱门、口盖外，还需进行外来物检查；2、展示起落架销子时，展示时机、展示动作、展示时间应正确；3、将以上要求加入基地十三个“维修工作关键点”；4、在送机前清点工具设备、工作单卡。风险控制第五：离港送机管理第25页日常监督检查中，发现各风险控制措施落实良好。2009年6月至今，未发生带外来物飞行事件。拟将带外来物飞行的风险降低为二级（黄色）。复核验证3/0.01=300万飞行小时=50年？第26页谢谢！