基础护理与护理风险评估

基础护理与护理风险评估幸小平2012年12月27日题纲•何为基础护理•基础护理风险•护理风险评估•安全管理者的反思护理安全分析以确保病人的十大安全何为基础护理？基础护理的内容包括：1、提供安全的、适合患者治疗和康复的环境。2、提供基本的个人卫生护理。3、维护合理的营养与排泄，保证充足的睡眠。4、监测生命体征、观察病情变化并做好记录。5、执行药物及其他治疗，辅助检查和采集标本。6、及时为患者提供帮助，以解除其痛苦、不适，使其免受伤害。7、提供心理护理和健康指导、咨询。常见的基础护理操作风险有：深静脉或者动静脉穿刺失败动静脉穿刺针孔渗血导尿失败或尿量不准确或误吸、窒息护理人员技术因素护理人员职业素质和规章制度因素评估患者护理风险保护性措施不到位引发的风险胃肠减压护理风险压疮风险护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，是一种职业风险。护理风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻求对护理风险的防范措施，尽可能的减少护理风险的发生。护理风险的特点•与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑•难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异性。难以预测不等于不能预测。•难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发生时的预案•后果的严重性：病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。护理风险产生的原因•来自于患者本身的风险•疾病的自然转归•现有科学技术的局限性•护理人员的认知局限性•医疗器械、药品、血液等带来的风险•管理因素护理风险的类型一、护理人员六、检验输血二、制度常规七、病区管理三、技术操作八、设备设施四、用药管理九、患者护理五、院内感染护理风险与评估护理风险始终贯穿在护理操作的各环节和过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床护理活动都具有风险，因此要有效地防避护理风险，防范和减少护理纠纷，必须实施有效的护理风险评估。护理风险评估的定义•护理风险评估（nursingriskmeasurement）是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标。一般来说，频率高、幅度小的损失标准差小、频率低、幅度大的损失标准差大。护理风险定量分析，常采用风险量化分析来评价，如风险的危险性=风险严重程度×风险频率。风险无处不在•风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生。风险可能存在于护理工作的各个环节。影响护理安全的因素主要有患者因素、护士因素、管理因素、医生因素等，现列举如下。护理风险识别（评估）*病人自身的危险因素•护士因素•管理因素—人，物质，环境的危险因素•医生因素•设备设施等其他因素病人安全涉及领域管理方面环境、设施病人意外损伤紧急处理预案医院十大病人安全隐患病人突然发生病情变化紧急处理预案特殊病人需求的识别专科工作的安全隐患仪器设备病人因素员工素质病人安全隐患护理风险识别（评估）—病人自身的危险因素•（1）危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。•（2）患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。•（3）患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。医院常见十大病人安全隐患病人运送时出问题护理记录欠准确药物错误病人跌倒错误分流病人与病人沟通出问题职业安全问题仪器障碍病人身份确认错误感染控制问题一次性物品的质量十大隐患2.护理风险识别（评估）—护士因素••2.1专业知识部分护理人员对疾病的治疗、护理知识缺乏，不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。•2.2工作方法部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。•2.3工作态度责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。•2.4工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。•2.5心理因素护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。•2.6护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄护士法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。护理人员风险•护理人员的临床经验是建立在对大量病例的直接观察和诊治的动态体会之上，护理人员的的临床经验直接影响其对病症的认知和判断力。•影响护理人员认知能力的因素包括：主观因素、身体因素、情绪因素、环境因素、患者的疾病因素等。•对于少见病，护理人员能够认识的只有少数；对于罕见病，能够认识的则凤毛麟角。重点关注的护理人员：进修护士、实习护士、新上岗的人员工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺的人员身体欠佳的人员自律性差的人员护患交流障碍者。3.影响护理安全的因素—管理因素•主要包括人的因素、物质因素、时间因素。•3.1人的因素（1）规章制度不健全:工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。•（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。•（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。3.护理风险识别（评估）——管理因素•主要包括人的因素、物质因素、时间因素•3.2物质因素物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。•（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。•（2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。•（3）环境因素:①基础设施配备及布局不当存在着不安全因素。如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②噪音：分贝太高影响患者康复。③空气：有毒有害气体导致患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。3.护理风险识别（评估）——管理因素•3.3时间因素忙时、闲时均是高风险时段。•（1）护理人员超负荷工作，在有限的工作时间内竭尽全力也无法完成全部工作，不能满足患者要求，势必导致工作质量下降，护士处于疲劳的工作状态，致使在工作中注意力松散、判断失误而出现护理缺陷甚至出现护理事故。•（2）护理人员在工作过于轻松时容易放松警惕，同样是高护理风险时间。4.护理风险识别（评估）——医生及其他因素•4医生因素•以下几种情况时护士要提高警惕，竭尽全力做好护理工作。（1）患者病情复杂，超出医生能力范围。（2）医生责任心不强，忽视对患者的管理。（3）新技术、新项目引进、开展医疗科研项目时。（4）医生知识、技能不足时。（5）医生对待患者缺乏耐心造成患者及家属不满容易将矛盾转嫁于护理人员，增加护理风险。•其他因素•（1）医用危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素如氧气。（2）病区防火、防盗、措施不力等。案例分析某医院72例护理风险事件分析给药错误占12.5%抽血错误占11.1%压疮占9.7%设施不安全占8.3%输液反应占6.9%医嘱执行延误、投诉护理不当、利器刺伤占5.6%肛周糜烂烫伤摔伤导管脱出护理文书书写病人意外等占5%护理风险事件科室分布外科〉内科〉产科〉妇科〉儿科〉急诊科直接风险占80.6%间接风险占19.4%护理风险事件发生时间集中发生在春节前后12月1.3.5.6月研究表明1、新护士和5年内护士是高危人群.2、外、妇、儿、急诊是高危科室.3、管理制度、风险教育、规程执行、责任心、防范措施等变量与风险发生呈负相关.4、工作量与风险发生率呈正相关.卫生部统计10年手术部位差错370例事件用药差错328例事件延误治疗211例事件美国统计•每年约440000---980000的美国人因为医疗行为死亡•居当年是大死亡原因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死亡人数）。•国家花费：每年约170—290亿美元。•每10个入院病人有1个受医疗失误所影响。WTO报告2005年•发展中国家存在安全隐患50%医疗设备77%的药物使用49%给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误。病人安全反思•“医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识•人难免犯错，错误在所难免•万分之一的失误对病人就是百分之百病人的“安全和生命”掌握在我们手中护理安全管理反思•核心工作制度是确保病人安全的防御系统，而病人安全是护理质量的前提，是护理质量的底线，不能失守。三个最基本制度：分级护理制度交接班制度查对制度护理管理者要反思之一.二•1、分级护理制度落实了吗？床头标志明显吗？几个一级护理知道吗？病人对你巡视病房质量认可吗？•2、上下夜交接班----能确保病人安全吗？护士状态：朦胧状态病人状态：睡眠状态床边交接：叫醒病人高峰期：病情易变化护理管理者要反思之三3、*中午班和夜班护士独立值班与谁查对？*注射后查对怎样才能实现？*肌注、静推药物吸药后放在同一个无菌盘内？*治疗量大，省时与药效、副作用处理得到位吗?护理管理者要反思之四.五.六4、管理者为护士创造“想犯错都难”的系统、环境、条件了吗？5、有补救措施流程吗？6、你的排班合理吗？护理安全问题分析•一、基础护理安全•皮肤管理口腔管理•鼻饲管理吸氧管理•体位管理引流管理•气管切开管理胸带管理•夹板、石膏管理护理文书管理•胸腔闭式引流管理•院感（空气、手）管理护理安全问题分析•二、用药安全•正确的时间•正确的用药•正确的剂量•正确的途径•正确的病人•正确的观察护理安全问题分析•三、沟通安全•入院•术前、中、后•特殊检查前后•饮食•特殊治疗前后护理安全问题分析四.转运安全--转运评估单姓名年龄住院号科别生命体征稳定5分需液体维持3分不稳定1分神志清醒恍惚昏迷瞳孔等大等圆一侧散大双侧散大静脉通路中心置管留置针普通各种管道无一根管多根管四.转运安全--转运评估单气道支持自主呼吸5呼吸器3呼吸机1出血部位固定无固定未固定卧位自主协助被动头部、脊柱、肢体保护不需局部全保护移动病人方式步行轮椅担架病人安全防护不需一般特殊监护仪不需需要呼吸机不需需要四.转运安全--转运评估单＜30分31-40分41-50分＞50分•共65分护理安全问题分析五、手术病人交接安全•手术前：核对标识带内容，诊断、拟手术部位、生命体征、术前准备、术中备用物品、危重病人简单抢救过程及特殊用药和出入量皮肤情况护理安全问题分析五、手术病人交接安全•手术后（麻醉师与病房护士交接）麻醉方式手术名称术中出入量、输血情况生命体征各种引流管的名称正在输入的静脉液体CT\X片及特殊物品的交接病人的皮肤情况护理安全问题分析六、输液安全•医嘱执行医嘱安全.转录医嘱问题.医嘱执行时间•取药•摆药•加药•输液器注射器手碘伏止血带•血管选择•穿刺技术•输液过程中观察护理安全问题分析•七、学生带教•实习前入科教育•限定工作范围•放手不放眼•随时总结提示•八、防火•九、停氧•十、停电案例1•注射室护士为一位静脉注射病人准备药物，把10%葡萄糖酸钙错取了10%KCL,保障制