结肠癌

结肠癌发病率西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20：1，美国年新发病例已超过155000例，占所有癌肿的15％亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿中国十大恶性肿瘤致死率恶性肿瘤死亡率(1／10万)第一位肺癌46.42第二位肝癌30.39第三位肠癌11.29第四位胃癌11第五位鼻咽癌8.48第六位食管癌5.82第七位乳腺癌4.7第八位白血病4.17第九位膀胱癌2.4第十位宫颈癌0.75中国结直肠癌发病有多少？1980年7.98万1985年9.12万+14.2%2002年15.1万+65.6%2005年17.2万+13.9%*每年递增4.2%（上海，1973-1993年）*杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231中国结直肠癌发病率也在上升年份200020022005发病率（1/10万）男14.013.315.0女9.510.09.7合计23.523.324.7中国结直肠癌发病与死亡数200020022005发病（万）14.515.117.2死亡（万）8.38.69.914.515.117.28.38.69.905101520200020022005发病死亡万年份2.63.43.65.76.49.51318.933.734010203040bladderbrainkidneypancreasesophagusliverstomachcolorectumbreastlungTheAccidentofCancerinBeijing(during1993to1997)CRCincidenceinChinaincidence：1/105In2000year,rank:11thInthecityofChina,Therank:2nd~3rd(1993-1997)LungBreastColorectumstomachLiverEsophagusPancreasKidneyBrainBladderBreastColorectumLungstomachLiverPancreasEsophagusBrainBladderKidneyBeijingShanghaiI.大肠癌发病率:美国，中国II.老年人的大肠癌发病率(女性更明显):中国III.直肠癌，结肠癌(“右移”)在中国(直肠癌:结肠癌3:12:1)IV.早期大肠癌•2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，2004发病率增加原因人口增加及老龄化男性：10.5%；女性：13.9%危险因素变化男性：8.6%；女性：3.8%估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%~10%大肠癌包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。大肠癌发生部位以直肠最多，占45％乙状结肠占25%左半结肠癌中5％左右横结肠癌约占9％右半结肠癌占18%左右发病率结肠癌(coloncancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以41～51岁发病率最高。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。病因一、大肠癌的癌前病变(1)家族性息肉病:该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个。(2)腺瘤性息肉：大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70％。腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30％，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1％。腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。(3)溃疡性结肠炎在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10％。当病史超过25年时其癌变率可以增加至25％。二、大肠癌发病的影响因素日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国。移民至美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率,死亡率明显上升。大肠癌部位也有明显右移。大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关。遗传背景饮食饮水生活环境饮不洁史吃红烧鱼......体力活动精神创伤吸烟......肠息肉史家族肿瘤史......症状史：慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等遗传性散发性酗酒低纤维素高热卡高蛋白高动物脂肪饮食习惯高脂肪、高蛋白和低纤维素大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。高脂肪，高蛋白饮食高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从而抑制肠细胞的更新速度。肥胖年龄50Y缺乏运动吸烟其他因素解剖解剖粘膜粘膜下层肌层浆膜解剖—结肠动脉血供回结肠动脉右结肠动脉结肠中动脉左结肠动脉乙结肠动脉解剖－结肠静脉回流肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉解剖－结肠淋巴引流结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结解剖－结肠神经支配右半结肠迷走神经（副交感）肠系膜上神经丛（交感）左半结肠盆腔神经（副交感）肠系膜下神经丛（交感）解剖－回盲部三、大肠癌的分子生物学变化大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化。根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图。正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸润转移基因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?其它?大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图Cancer:lateCancer:curableNormalHyperpro-liferationrasp53DNAhypo-methylationDCCAPCChromosomalInstabilityPathwayLOHMSImarkersBat-26etc?MicrosatelliteInstabilityPathwayTGF1RIIBaxIGFIIRMethylationPathway;P16,MLH1高危人群（1）一级亲属有结直肠癌史者。（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。（3）大便隐血试验阳性者。（4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。直肠癌－腹膜返折以下占2/3～3/4结肠癌－乙结肠为主病理--好发部位病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：1.肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。2.浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。3.溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。形态学分类隆起型（肿块型）右半结肠多见腔内生长瘤体大易出血坏死。肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好形态学分类浸润型左半结肠多见沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄。肿瘤发展快、易致肠梗阻、恶性度高、预后差形态学分类溃疡型直肠多见肠壁深层侵润性生长恶性度较高组织学分类腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差Dukes分期DukesA期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层A2期：累及肠壁浅肌层A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者TNM分期T：Tis原位癌T1粘膜下层T2固有肌层T3浆膜下T4穿透浆膜或周围组织N：N0无淋巴结转移N11~3个淋巴结N2=4个M:M0无远处转移M1有远处转移转移途径直接侵润（最基本途径，三个方向）沿肠壁上下纵形扩散一般限在5~8cm沿肠壁周经水平方向环行侵润一般直肠1/4周需6个月侵润一圈历时2年沿肠壁深层侵润从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜最后穿透肠壁侵入邻近器官。二、种植转移大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。医源性种植：手术区和切口的转移。三、淋巴道转移淋巴道转移为主要的转移途径。当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%~50%的病人已有淋巴结的转移。大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。转移途径结肠淋巴转移结肠上结肠旁中间组中央组依次转移，少数呈跳跃式四、血运转移大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。转移途径血行播散结直肠静脉回流至门静脉肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环可转移至肺、骨、脑肝脏转移灶结肠癌临床表现早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1.排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2.腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3.腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。结肠癌临床表现4.肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！右半结肠癌（肿块型）－中毒症状为主左半结肠癌（浸润型）－梗阻症状为主直肠癌（溃疡型）－便血症状为主临床表现右半结肠CA常为原因不明的严重贫血乏力、发热、消化不良持续性腹部不适体检60%~70%右侧腹部包块大便隐血阳性AnemiaWeightlossAbdominalpainFOBTMassFeverAnorexia右半结肠癌临床表现左半结肠CA排便习惯改变间隙性便秘和便频粘液血便腹痛ObstructionDiarrhea左半结肠癌BloodinfecesConstipation左、右半结肠癌的比较右半结肠癌左半结肠癌血液供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠道内容物液体，细菌少固体，细菌多病理类型肿块型浸润型生长速度慢快好发部位盲肠乙结肠临床表现中毒症状梗阻症状急诊手术方式一期手术可能二期手术晚期表现肝肿大、黄疽浮肿、腹水、直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大恶病质等诊断早期大肠癌常无症状。大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。（1）初筛（高危人群）:≥40岁，符合下列4项中的1项或以上:(1)RPHA-F