当前胃癌的诊断和治疗

当前胃癌的诊断和治疗北京协和医院基本外科肖毅LungBreastColorectalGastricProstateLiverEsophagusPancreaticWorldcancerincidenceandmortalityFemale40302010010203040Age-adjustedrateper100,000MortalityIncidenceGLOBOCAN,IARC2002MaleIncidenceofgastriccancerbyregionASRper100,000populationGLOBOCAN2000:Cancerincidence,mortalityandprevalenceworldwide,IARCCancerBaseNo5,IARCPress,2001020406080100SouthAfricaWesternEuropeEasternEuropeNorthAmericaChinaJapanKoreaMaleFemale*Standardizedtoworldpopulation80604020019551960196519701975198019851990JapanDenmarkUSwhiteAnnualratesper100,000YearGastriccancer:trendofage-adjustedmortalityratebutGE-junctionincidenceisrising胃癌TNM分期－T分期Tis原位癌T0未发现肿瘤T1肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层或浆膜下层–T2a肿瘤侵及肌层–T2b肿瘤侵及浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构T4肿瘤侵及邻近结构胃癌TNM分期－N分期N0无淋巴结转移N11-6枚淋巴结转移N27-15枚淋巴结转移N316枚以上淋巴结转移胃癌TNM分期－M分期M0无远处转移M1有远处转移胃癌TNM分期Ia期T1N0M0Ib期T1N1M0T2N0M0II期T1N2M0T2N1M0T3N0M0IIIa期T2N2M0T3N1M0T4N0M0IIIb期T3N2M0IV期T1-3N3M0T4N1-3M0TxNxM1N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅣT2ⅠBⅡⅢAⅣT3ⅡⅢAⅢBⅣT4ⅢAⅣⅣⅣH1、P1、CY1、M1ⅣⅣⅣⅣH1：肝转移；P1：腹膜转移；CY1：癌细胞；M1：除腹膜、肝或脱落细胞外的远处转移胃癌大体类型德国病理学家Borrmann于1926年提出I型，肿块型：胃镜下和肉眼观察看见隆起粘膜表面的肿块。II型，溃疡型：界限清楚的溃疡形病灶。III型，溃疡浸润型：界限不清楚的溃疡性病灶，溃疡周围粘膜也有肿瘤细胞浸润。IV型，弥漫浸润型：界限不清楚，胃镜下确诊困难，钡餐可见胃挛缩，胃壁活动很少，称为“皮革胃”。胃癌的诊断胃镜钡餐腹部B超腹部CT胃癌的分区为适应胃癌根治手术的需要，将胃大弯及胃小弯各分为三等分，连接各对应点，三部分各称近侧(C)、中部(M)和远侧(A)。D：十二指肠，E：食管如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。胃癌的淋巴结分组No.1组：贲门右淋巴结No.2组：贲门左侧淋巴结No.3组：胃小弯淋巴结No.4组：胃大弯淋巴结No.5组：幽门上淋巴结No.6组：幽门下淋巴结No.7组：胃左动脉旁淋巴结No.8组：肝总动脉旁淋巴结No.9组：腹腔动脉周围淋巴结No.10组：脾门淋巴结No.11组：脾动脉干淋巴结No.12组：肝十二指肠韧带内淋巴结No.13组：胰头后淋巴结No.14组：肠系膜根部淋巴结No.15组：结肠中动脉周围淋巴结No.16组：腹主动脉周围淋巴结No.17组：胰头前淋巴结No.18组：胰下淋巴结No.19组：膈下淋巴结No.20组：食管裂孔淋巴结No.105组：胸上部食管旁淋巴结No.106组：胸部气管周围淋巴结No.107组：气管分叉周围的淋巴结No.108组：胸中部食管旁淋巴结No.109组：肺门周围淋巴结No.110组：胸下部食管旁淋巴结No.111组：膈上淋巴结No.112组：后纵膈淋巴结胃癌淋巴结分站淋巴结分站胃癌部位AMC、MAC、MCA、CMAA、AM、ADMA、M、MCC、CM癌侵及食管追加清除的淋巴结一站No.1～6No.3～6No.1～6No.1～3、4sNo.20二站No.7、8a、9～11No.1、7、8a、9No.2△、7、8a、9、10△、11No.4d△△、5*、6*、7、8a9～11、20No.19、110*、111三站No.8p、12、13、14V、17、18、110*、111、14a*、15*、16No.2*、8p、10*、11～13、14V、17*、18*、14a*、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*14a、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*、19、110*、111*、14a*、15*、16No.108*、112*、105*、106*四站a1*、a2、b1、b2*、No.19*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*No.107*、109*A：胃远侧1/3；M：胃中部1/3；C：胃近侧1/3；D：十二指肠；*不清除，不影响判定清除程度；△MA、M时不必清除，MC时必须清除；△△近侧胃切除时，不充分清除，不影响判定清除程度胃癌手术根治程度分级A级手术–DN；–在切除的标本1cm内无癌细胞浸润。B级手术–D=N；–切缘1cm内有癌细胞浸润。C级手术–切除原发灶和部分转移病灶；–有肿瘤残余当前胃癌治疗中的热点胃癌的淋巴结清扫范围胃癌的辅助化疗胃癌的新辅助治疗照片－D4手术胃癌淋巴结清扫范围日本Sasako在2006年ASCO会议上报告的一项多中心前瞻性研究,比较了D2和D2加16组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌(包括Ⅳ期M0)的效果,结果显示两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方面无显著性差异,但D2加16组淋巴结清扫组亦未显示出延长患者生存期的优越性,因此认为应常规放弃此术式。经过东、西方学者的反复论证,目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2(淋巴结清除至第二站)手术作为标准术式。胃癌扩大根治术目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术扩大根治的原则是以所行手术是否会提高病人的生存时间，是否会改善病人的生存质量为标准。早期胃癌的外科手术缩小手术–缩小胃切除面积–缩小淋巴清扫范围定义：肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移–小胃癌：直径1cm–微小胃癌：直径0.5cmD2手术仍是推荐手术照片－D2手术胃癌围手术期处理术前–纠正酸碱平衡、低蛋白血症，补充水电解质，改善营养不良，输血；–如合并幽门梗阻，用高渗盐水洗胃；术中–开腹前常规预防使用一次抗生素，视手术时间是否追加–开腹前使用一次亚叶酸钙和5-Fu–关腹前47C含10mg丝裂霉素的蒸馏水浸泡10分钟术后–不常规使用抗生素–5-6天开始进清流饮食，拔除引流管胃癌术后治疗方式选择胃癌辅助化疗标准化疗方案–ECF方案表阿霉素50mg/m2,顺铂60mg/m2,5-FU200mg/m2/d–MayoClinic方案–FOLFOX4方案新化疗药物–希罗达–草酸铂（乐沙定，艾恒）–紫杉类（泰索蒂，泰素）胃癌辅助化疗现状进展期疾病预后差，5年存活率10%；进展期疾病的化疗仍是姑息性；化疗的有效率较高，但是维持时间短，完全缓解率很低；没有理想的标准方案–顺铂为基础药物的方案较常用(CF,ECF,PELF…)SWOG9008/INT0116:总存活率020406080100024487296120MonthsafterregistrationPercentagesurvivalp=0.01NEventsmOS(months)Chemo-radiotherapy28116035Observation27518528MacdonaldJetal.NEnglJMed345:725–730;updatedASCOGI2004;Abstract6SWOG9008/INT0116D1=54%D1=36%D2=10%Surgicalprocedures(basedon551cases)MacdonaldJetal.NEnglJMed345:725–730;updatedASCOGI2004;Abstract63preoperativeplus3postperativecyclesofECFMAGICtrial:designEligiblepatientsRSarmSurgeryaloneCSCarmPreoperativechemoSurgeryPostoperativechemoCunninghametal.ASCO2005;Abstract4001MAGICtrial:overallsurvivalMonthsfromrandomization00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00122436486072SurvivalrateLogrankp-value=0.009Hazardratio=0.75(95%CI0.60−0.93)EventsTotal149170250253CSCSCunninghametal.ASCO2005;Abstract4001CSCSBenefittoCSCarm2-yearsurvival50%41%9%5-yearsurvival36%23%13%Mediansurvival24months20months4monthsOnmultivariateanalysis,treatmenteffectunchangedafteradjustmentforage,performancestatus,siteofprimaryandgenderHazardratiofordeath–Adjusted:0.74(95%CI:0.59−0.93)–Unadjusted:0.75MAGICtrial:overallsurvivalCunninghametal.ASCO2005;Abstract4001MAGICtrial:conclusionsEffectivedownsizingIncreasedR0resectionratePFSsignificantlyimprovedSurvivalsignificantlyimprovedCunninghametal.ASCO2005;Abstract400131TCFDocetaxel75mg/m2ivover1hr,D1Cisplatin75mg/m2ivover1–3hrs,D15-FU750mg/m2/daybycivover5daysq3w227patientsCFCisplatin100mg/m2ivover1–3hrs,D15-FU1000mg/m2/daybycivover5daysq4w230patients•Measurableorevaluablemetastaticormeasurablelocallyrecurrentgastricadenocarcinoma•Age18yearsold•KPS70•AdequatehematologicalandbiochemicalparametersStratificationfactors:•Liverinvolvement;priorgastrectomy;measurable/evaluabledisease;weightlossinprior3months;centreTumourassessmentsplannedevery8weeksinbotharmsPrimaryen