气道管理

呼吸科幸怡姗气道管理LOGO目录CONTENTS目录010203正常气道的解剖及功能人工气道的建立气道管理保持气道封闭气道的加温湿化分泌物的排除呼吸机相关肺炎（VAP）的预防正常气道的解剖及功能LOGO气体的通道鼻咽喉气管气体交换场所支气管肺泡呼吸系统的器官LOGO人工气道的建立LOGO•人工气道的建立：当患者自身气道不能行使其正常功能时，即需要建立人工气道。•主要目的：1、维持气道的开放状态2、促进痰液引流3、进行正压机械通气LOGO•引流分泌物•观察气道病变•呼吸机辅助通气，保障有效通气利绕过上气道•破坏气道保护功能•破坏气道自净能力弊人工气道建立的利弊直接进入下气道LOGO人工气道种类人工上气道人工下气道口咽气道鼻咽气道气管插管气管切开LOGO口咽气道•作用：防止舌后坠阻塞呼吸道，预防病人咬伤舌头。•并发症：过大：气道阻塞，恶心；过小：不能有效打开气道。•适应症：1、麻醉诱导后有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需要牙垫的意识不清的病人；2、需要协助进行口咽部吸引的病人；3、需要用口咽通气道引导进行插管的病人。•禁忌症：1、清醒或浅麻醉病人（短时间应用的除外）；2、前4颗牙齿具有折断或脱落的高度危险的病人。LOGO鼻咽气道•鼻咽通气道是经鼻腔安置的通气道，它的最大特点也是最大的优点是操作简单、实用、有效，稍加培训即可掌握，可以在几秒钟内或转瞬间完成操作，后即可有效的通气。•作用：保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人。•并发症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻黏膜。LOGO•适应症：1、在全麻诱导时使用——保证呼吸道的通畅，尤其是在某些肥胖病人诱导时既可以解决呼吸道通畅的问题，又可以解放人力；2、全麻拔管后呼吸道不全梗阻的病人；3、不清醒的全麻术后病人；4、脑外伤后呼吸道有梗阻的病人；5、手术室外的心脏呼吸骤停的急救——尽可能的降低病人的缺氧时间；6、口腔科手术后的麻醉护理；7、各种原因导致的上呼吸道梗阻。•禁忌症：1、管道的粗细与病人的鼻腔不适合；2、鼻腔内有出血倾向。LOGO气管插管•紧急气管插管的指征：1、患者自主呼吸突然停止；2、不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者；3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者；4、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者；5、中枢性或周围性呼吸衰竭。•禁忌症：无绝对禁忌症，但有喉头急性炎症、喉头急性水肿、严重凝血功能障碍、巨大动脉瘤（尤其是主动脉瘤）、鼻息肉、鼻咽部血管瘤者不宜行经鼻气管插管。LOGO记录插管外露长度经口插管时应从门齿测量，经鼻插管时应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm为宜。插管后位置监测固定及测量固定好插管位置，外露长度应班班交接，并测量记录，以防止插管滑入右或左主支气管内，造成单侧通气过度致气胸，另一侧肺通气不足导致肺不张。LOGO气管切开•适应症：1、喉阻塞；2、各种原因造成下呼吸道分泌物阻塞；3、某些口腔、鼻咽、咽、喉手术，为保证呼吸道通畅，进行插管麻醉，防止血流流入下呼吸道，可先行气管切开术；4、各种原因造成呼吸功能减退，气管切开可增加其换气量，吸出下呼吸道分泌物，且可将药物直接送入下呼吸道内，起到辅助治疗作用；5、呼吸停止时，气管切开行正压人工呼吸；6、下呼吸道异物，因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。LOGO•气管切开术的缺点：1、发声功能丧失；2、失去对空气的加温加湿作用；3、失去声门关闭作用；4、术后可能引起严重并发症，甚至死亡。•术后并发症：1、皮下气肿；2、气胸；3、纵隔气肿；4、出血；5、窒息或者呼吸骤停；6、急性肺水肿；7、肺部感染及肺不张；8、气管食管瘘；9、拔管困难；10、顽固性气管皮肤瘘管。气道管理LOGO气道管理保持气道封闭分泌物的排除气道的加温湿化呼吸机相关肺炎（VAP）的预防LOGO保持气管封闭——气囊的管理•气囊的作用：1、封闭气道，使插管与气管之间的气道保持封闭状态；2、防止漏气，保障有效通气（保证潮气量的给入）；3、防止口腔、消化道分泌物误吸。•气囊最适宜的压力：25-30cmH2O(18-22mmHg)。•气囊充气一般不超过8-10ml。•气囊不需要定时放气，每4-6小时检测气囊压力，并保持适当的压力水平。LOGO气道的加温湿化气体湿化不足可以引起：1、破坏气道纤毛和黏液腺；2、柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化；3、基膜破坏；4、气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性；5、细胞脱落；6、粘膜溃疡；7、气道损伤后反应性出血。最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。LOGO•常用湿化装置：1、气泡式湿化器；2、人工鼻；3、主动加热湿化器。•湿化的温度：31-37℃。•湿化液：蒸馏水。•不主张用气管内直接滴入或泵入盐水进行湿化，原因：1、造成插管内壁上的细菌移位；2、未加温，分部不均；3、易造成患者呛咳，血氧饱和度下降，血压升高；4、增高医院获得性肺炎的发生率。LOGO•判断人工气道湿化的标准：1、湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂，病人安静，呼吸道通畅；2、湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重，听诊气道内干鸣音（加强湿化）；3、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重（调整湿化方式）。•湿化的副作用：（可避免）1、吸入气温度低于30℃可导致纤毛运动减弱，高于40℃也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加、出汗、呼吸加速；2、干稠分泌物湿化后膨胀；3、加热湿化时冷凝水的处理：导致呼吸机假触发，导致人机对抗，增加呼吸作功；4、感染：空气中的细菌微粒进入，引起呼吸道的感染。LOGO分泌物的排除吸痰气流冲击法于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼吸流速，将积在气囊上的分泌物冲出。适应症：经口或鼻气管插管及气管切开患者，Q4-6H。禁忌症：肺大泡、气胸、ARDS。LOGO吸痰的相关问题•所有气管插管所有带胃管病人如无禁忌所有机械通气者•吸痰顺序:气管→鼻腔→口腔•吸气管插管前不要用盐水浸润吸痰管，吸鼻腔时浸润•按需吸痰床头抬高30°LOGO死亡率增加医院成本增多住院时间增长发病率增加呼吸机相关肺炎（VAP）的预防VAPLOGO•诊断标准：1、气管插管并行呼吸机治疗2天后；2、出现全身发热；3、血中白细胞升高；4、胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积；5、经防污染标本刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养≥10cfu。•预防VAP应注意：1、洗手；2、如无禁忌，所有机械通气者、所有带胃管者床头抬高30°；3、胃肠道营养时，应防止返流和误吸；4、及时清除管道中的冷凝水，以免因积水过多，返流入患者气道；5、胸部物理治疗，定时更换体位，叩背拍痰；6、保持口腔清洁，做好口腔护理，Q12H。LOGO•气囊管理与VAP：口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径。谢谢聆听！